问诊分析：犹如满天繁星的肺多发结节，切不光、消不完、没药好吃，怎么办？

前言：肺多发磨玻璃密度结节是真的头痛，你既不知道它为什么会长，也不知道到底怎样来把握最佳的干预时机，更说不清楚应该以怎样的干预方式来解决处理。就算处理了主病灶，还有数不清的次病灶，仍然无时无刻不困扰着你。就像头顶悬着一把剑，随时都可能劈下来。这种焦虑不安以及无助，或许很容易令人崩溃。我们到底应该怎样来理性的认识肺结节、无可奈何之下如何更坦然的面对？今天分享的这个病例，四年前向我问诊，当时就是两肺数不清的结节，但是左肺下叶有两个非常显著的主病灶，不干预是已经有危险的，所以当时建议他左肺下叶的病灶需要手术。结友也听丛建议在当地做了手术，病理也证实多原发早期肺癌。四年过去了，余下的病灶现在情况如何，今年又来问诊，我们来看看满天繁星似的肺结节。

病史信息：

基本信息：

女性，68岁。

病史情况：

叶医生好：双肺太多多原发磨玻璃结节和小结节，最大的3.7cm磨玻璃少许实性混合，位于左下肺叶于2021年已手术切除左肺下叶，右肺还有个超过2厘米的，最近两年复查左肺上叶有个实性的结节增长至1厘米左右了，重点想咨询这个实性的结节风险，如何处理?年龄大肺功能弱可能已不在适合二次手术的话，转移风险大不大，可否保守观察? 位置是否可以消融，可以的话建议消融处理吗?

需要获得的帮助：

如何控制病情，是否需要消融？

影像展示：

磨玻璃密度的主病灶位于右上叶，轮廓较清，有少许偏实性成分。

两肺多发数不清，犹如满天繁星的淡磨玻璃结节，基本上都微小，个别约有1厘米光景。右侧有一处也有少许不太纯的成分。

左侧主病灶实性，边缘略显毛糙，随访有增大，应该考虑恶性，而且浸润性癌可能性大。

2021年手术前的左下病灶以及术后病理结果。也证实病理类型不同，是多原发而非转移性。

我的意见：

我想这样考虑：1、两肺仍然多发磨玻璃结节，犹如满天繁星，我选取了部分截面并相对能看得出来的做了标注，其实更多更加微小的影响两肺的透亮度的是更多数不清的异常。考虑应该是多原发肿瘤范畴的病灶，而不至于说是转移性的。2、目前磨玻璃结节当中主病灶是右肺上叶红色框起来这处，有少许略偏实性成分，也较大。但其密度我觉得仍是考虑原位癌可能性大些。倾向于继续随访。3、手术必无法解决所有结节，也只能解决风险较大、不处理可难会要转移或影响预后的病灶，而且届时也要尽量往小了做，能楔不段，能段不叶。4、致病因素不清楚，病灶那么多，没任何措施能干预其发展，虽慢总是担着心事，而且比较焦虑。你这种满天星的病灶又都风险较小时，我觉得可以考虑中药吃吃看。有没有用在其次，心理上能有安慰，或许也万一有益呢！但太贵的中药也不要去相信，反正是不能寄太大希望的。5、左上病灶实性，边缘略显毛糙，随访有增大的话要考虑恶性可能性大，而且此灶若恶性，那是有一定风险的。由于位置较深，下叶已经切除，再切上叶或切除上叶较大的部分，感觉不合适，当然也要看日常活动耐力与检查肺功能情况，如果都还好，定位后楔切也仍可选择的。若不能耐受，按指南不能手术的，首选是立体定向放疗。总体意见：左上病灶建议SBRT或评估后吃得消定位后楔切；两肺磨玻璃结节考虑肿瘤范畴的多发结节，近期风险仍不算大，建议9个月左右复查随访，可以试服中药。意见供参考！

感悟：

现在非常常见的磨玻璃密度的早期肺癌，致病原因不清楚，很难有办法预防或者提早提防。检查出来以后，不同的医生把握或者观念、理念也不一样。当用传统肺癌得出的结论套到磨玻璃肺癌的处理上面以后，合规的、隐形的过度治疗就会变得很常见，而且合乎诊疗规范。但越来越多的研究与文献都表明，磨玻璃为表现的肺癌发展非常缓慢、预后非常好，最近有研究基于大样本（684例患者的1003个磨玻璃结节）及长达10年的随访，首次明确证实磨玻璃结节（包括随访期间体积增大的结节）采用CT随访与手术治疗的10年总生存期、7年无复发生存期均无显著差异，为CT随访策略的安全性提供了强循证依据。当类似满天繁星的多发病灶，多到数不过来的情况下，不管手术、消融，还是SBRT都失去了解决所有病灶的能力，在此种情况下变成了无可奈何。而目前针对肺癌的全身性治疗不管化疗、靶向治疗、免疫治疗或抗血管生成治疗显然也不适合用于此类病灶。在“非不想也，而是不能也”的无奈之下，反正数据表明如此惰性，先被迫坦然面对既是科学合理的，也是只能如此的态度。而对于有风险的主病灶该处理仍得处理。所以我之前提出的“与魔共舞、有限躺平、重点打击”仍是合理与科学的应对策略。