经验积累：十多年前那些被切了肺叶的早期磨玻璃肺癌患者，就是现如今叶建明力荐随访与楔切的最好明证！

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

前言：十多年前那些曾经被合规切除肺叶的“磨玻璃早期肺癌”结友，你们还好吗？回望过去的选择是否有些后悔？当初医生按照指南规范意见并力求彻底、力求保险的肺叶切除建议，如今再选择一次，你还会同意切肺叶吗？

病史信息：

基本信息：

患者，女性，49岁。

病史情况：

十年前因左肺下叶结节在某地级医院请上海某医院教授手术，术前沟通时说左下肺上还有其他小点状结节，建议不如直接切除下叶。结友同意，并按上海教授意见切了左下叶，术后病理微浸润性腺癌。

近年复查影像情况：

2025年8月时右上叶前段磨玻璃结节，轮廓与边界清，密度略显不均，像原位癌些。

2026年7月时此灶较前略有进展，表面毛糙，灶内少许偏实性成分，似见细支气管扩张，影像上看像微浸润性腺癌些。

2025年8月时右中叶外侧段微小混合密度结节，像不典型增生或原位癌。

2026年7月时此灶无明显进展，内侧段另有微小淡磨玻璃结节像肺泡上皮增生或不典型增生（2025年时也有，略淡，进展不太明显）。

结友纠结：

当地医生打电话叫她尽快住院再次手术，但她有些纠结，自己是想着能不开尽量不开刀，能熬尽量再熬！主要一是怕右侧再次切除后影响日常生活，也怕以后又再长新的肺也没法再切。所以来找我面诊，希望我给她是否已经到了必得手术了的真实建议。

我的想法：

1、右上叶结节磨玻璃密度略不纯，对比最近两年的略显进展。从影像上来看，去年的考虑原位癌可能性大，今年的考虑微浸润性腺癌可能性大。但一是仍小，二是仍磨玻璃为主，总体风险仍不算大。追问病史2016年手术时右上的也有，只是小且淡纯。结友当时问医生右侧的怎么办，医生说先解决左下的，右侧的以后再说。

2、右中叶结节较为明显的是两处，外侧段的虽小密度也不纯，内侧段的怕哪样相对淡且纯些，不过位置较深。考虑原位癌或不典型增生可能性大，较淡的也可能肺泡上皮增生。

3、手术与否的考虑来说，如果左侧没有手术过或是亚肺叶切除，右上的孤立的，那也可以切了，毕竟位置还行，又有所进展。但现在左下已经切除了，再切右上病灶，就算楔形切除好了，右中叶的怎么办？如果切，一个在外侧段较浅能楔，一个在内侧段较深带掉得切肺叶。是中叶留着呢，还是中叶一并切除呢？若是中叶切除加上叶楔形切除或肺段切除，肺功能损失不小，而且年纪还这么轻，以后在随访中再长新的概率仍非常大。如果只切上叶的，中叶的留着，可能会在几年后仍进展有而再次右侧手术。所以切与不切都纠结。我的倾向仍是能熬再熬一熬，基于：（1）总体风险仍不算高；（2）中叶两灶位置挺尴尬，若同期切除损失大；（3）在风险可控与按时监测随访情况下，期待新的技术与理论出现，或许以后处理能有创伤更小的办法。所以我是建议先不手术，6-9个月复查再看情况。

4、如果患者思想负担比较重，个人觉得也可以考虑将右肺上叶的病灶楔形切除，以解决目前相对来说风险最高的病灶。中叶暂时不处理，或者只将外侧段的病灶楔形切除，内侧段的淡和纯的膜玻璃结节留在以后进展并风险增加再处理。或许几年后，华西的球形微创切除技术会更加成熟，适应症会拓宽，或者肺结节的诊疗理念会有改变，甚至新的解决办法。

感悟：

现在回头再去看2016年的微浸润性腺癌切了左下叶似乎就不太划算。如果当时楔形切除或肺段切除，现在右侧再次要手术的决策就会从容许多，也更坦然一些。当然放在十年前，微浸润性腺癌切肺叶，甚至原位癌切肺叶都是合乎指南的精神的。而这恰恰是我长期坚持反对早期肺癌为求心理上的彻底而不顾后面新发肿瘤或原有微小结节再发展后再次手术的机会变小，决策更难。看似多切求彻底，其实是合规的过度切除。所以我经常说指南是滞后于临床的！指南是底线，但是绝非总是最佳与最合适的，个性化以及个体化的思路，真正的以患者的利益为中心权衡、多方面考虑才是不变的基石。往后的一些年，这类多年前磨玻璃早期肺癌却按照指南精神采取传统肺叶切除的根治术的患者将会越来越多面临同样的问题：再发磨玻璃早期肺癌再切肺功能影响，随访又随压力！所以叶建明提出的“真伪早期”理论就有重大的现实意义。由于早期肺癌的病例增多，这些患者手术切除病灶后基本就是治愈从而有长生存期，在磨玻璃肺癌多发且容易多原发的情况下，致病因素不明又无法阻断时，后续再检出新发病灶也是早期肺癌的概率非常大。从真伪早期角度来考虑，只要能少切的，切缘阴性且若确实又是真早期，扩大切除范围就是对以后再发肿瘤实施外科切除手段可能性的降低，少切才是为以后负责，而非多切所谓求彻底！