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这10大常见脑干综合征， 你都了解吗？

2021-11-11 网络 网络

脑干综合征Benedit 综合征Millard-Gubler 综合征
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今天为大家总结神经科常见的十大脑干综合征，逐一介绍其病变位置、临床表现、常见病因，一起来复习下吧。

今天为大家总结神经科常见的十大脑干综合征，逐一介绍其病变位置、临床表现、常见病因，一起来复习下吧。
 
1. Weber 综合征
 
又称动眼神经交叉瘫综合征或大脑脚综合征
 
下图标示了Weber综合征最主要的病灶：
 
 
 
 
病变部位：病灶位于中脑大脑脚脚底部髓内。
 
临床表现：同侧动眼神经麻痹；对侧偏瘫，包括中枢性面瘫和舌瘫。
 
常见病因：颞叶肿瘤或硬膜下血肿伴发的小脑幕切迹疝压迫大脑脚；中脑肿瘤或脑血管病所致。
 
国内的教科书有的还叫大脑脚综合征，有的叫大脑脚底综合征。英文资料里面更多的叫Weber综合征。这个相对简单些，基本上都认为最核心的损伤在于动眼神经+锥体束。所以表现就是病侧动眼神经麻痹和病变对侧的中枢性面舌瘫+肢体偏瘫。另外有的材料上还会附加上一些其他的结构损伤，混淆视听，比如Duus神经系统疾病定位诊断学还扯上黑质、皮质桥脑束等等，并带上相关的临床表现。在入门阶段，完全可以不去理会，牢牢抓住核心特征即可。
 
2. Benedit 综合征
 
又称动眼神经和锥体外系交叉综合征、红核综合征
 
图片来源：维基百科
 
病变部位：病灶位于大脑脚后方的黑质、中脑红核。
 
临床表现：同侧动眼神经麻痹；对侧半身锥体外系综合征，如半身舞蹈病、半身徐动症和半身震颤及肌张力增高、强直等类似半身的帕金森氏综合征；对侧内侧丘系损害造成触觉、振动觉、位置觉及辨别觉减退。
 
常见病因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞；中脑肿瘤。
 
也叫红核综合征，最核心的特征是动眼神经+红核受累。临床表现为病灶同侧动眼神经麻痹+对侧不自主运动（可伴共济失调）。追踪最开始Benedikt和Charcot报道的病例，其实核心症状有三大类：病灶同侧的动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫，和震颤等不自主运动。另外，后来报道的病例累及范围大些的还可以有对侧深感觉受累（内侧丘系）等。
 
因此，Benedikt综合征可大可小，大可包括同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动、对侧共济失调、对侧偏瘫、对侧深感觉障碍。小可仅有同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动（震颤、舞蹈、手足徐动等）。为了突出最主要的精华，我们一定要记住其最特色的环节：病灶同侧动眼神经麻痹+对侧不自主运动，这样与其解剖核心相一致，也便于和其他两个区别。
 
下图为Benedikt综合征核心病灶：
 
 
3. Claude 综合征
 
即动眼神经和红核交叉综合征、红核下部综合征
 
 
病变部位：病灶位于中脑被盖部的红核、动眼神经及小脑结合臂。
 
临床表现：同侧动眼神经麻痹；对侧半身肢体小脑性共济失调、肌张力减低。
 
常见病因：中脑肿瘤；血栓形成、外伤。
 
最核心的特征为动眼神经+小脑上脚（可以捎带点红核）。最主要的临床表现为病灶同侧的动眼神经麻痹+对侧共济失调。有的书上还带了点震颤。不过相比Benedikt综合征，分歧算小的了。最核心的环节就是动眼神经麻痹+对侧共济失调，与解剖结构相吻合。
下图为6个Claude综合征患者的病灶，显示病灶主要累及小脑下脚，有时可带一点红核。
 
 
 
 
 
4. Parinaud 综合征
 
即四叠体综合征、中脑顶盖综合征
 
 
图片来源：维基百科
 
病变部位：病灶位于中脑顶盖部。
 
临床表现：特征为两眼垂直运动不能、两侧瞳孔散大或不等大、光反应消失，调节反射存在。双眼垂直运动障碍，有以下三种情况：1. 双眼上视瘫痪；2. 双眼向上向下均瘫痪；3. 双眼下视瘫痪。
 
常见病因：颅内肿瘤，如松果体肿瘤、胼胝体肿瘤、中脑肿瘤，以及血管病变损害皮质顶盖束等引起。
 
Parinaud综合征，或者叫中脑背侧综合征、顶盖前区综合征或后联合综合征，如其中文名所述，损害的部位在顶盖前区附近。这个部位的主要功能之一是控制眼球的垂直凝视，其中有三个最重要的结构，即内侧纵束头端间质核/riMLF，Cajal间质核/INC以及后联合/PC。riMLF主要参与垂直扫视，INC参与垂直凝视和维持注视，后联合令双眼活动同步。
 
 
参与垂直眼动核团的解剖学结构
 
值得注意的是，眼球上视和下视的传导路径不同，上视靠背侧，下视靠腹侧。当眼球向上运动时，riMLF内神经元发出垂直扫视指令，投射到双侧动眼神经核的相应部分；INC发出的纤维在后联合交叉后投射到动眼神经核（下图左）。当眼球向下运动时，riMFL和INC均投射至同侧下直肌亚核和滑车神经核（下图右）。所以当后联合病变时，眼球上视首先受累。
 
 
参与上视和下视的核团及投射纤维
 
Parinaud综合征的典型三联征表现是：
 
①双眼向上凝视麻痹：多为单独上视受限，有时会伴有向下凝视麻痹，取决于病变部位。主要累及自发扫视和追踪运动，但头眼反射是保留的；
 
 某患者眼位图
 
②会聚-回缩性眼球震颤 convergence-retractionnystagmus：该体征多在查体时让患者向上扫视时偶然诱发。令患者固视中线处物体，随后要求患者快速向上看另一物体，此时可以看到眼球的会聚运动而非向上运动，同时伴有眼球向眶内回缩。该体征是核上性损害的标志。与平时常见的眼震的区别在于没有慢相；
 
③瞳孔光近反射分离∶如果熟悉光反射和近反射的通路，就不难理解这一体征出现的原因。
5. Fovil 综合征
 
即桥脑基底内侧综合征、桥脑下部被盖综合征
 
病变部位：病灶位于桥脑被盖部、基底内侧。
 
临床表现：同侧周围性面瘫，眼球不能外展（两眼向病灶侧的同向凝视麻痹），头部向病灶对侧轻度旋转（内侧纵束）；对侧中枢性偏瘫（锥体束），感觉障碍（内侧丘系）。
常见病因：桥脑肿瘤、炎症及血管性病变等致面神经核或核下纤维、外展神经核、三叉神经根丝或三叉神经脊髓束核的损害；多见于血管病。
 
又名：偏视协调麻痹综合征；Foville小脑脚综合征；偏视协调麻痹；桥脑下部内侧综合征；Fovill下部综合征；桥脑下部被盖综合征；福维尔综合征。
 
桥脑内侧部综合征由Foviile于1858年首先报道， 1900年Grasset将本征称为Foville交叉性麻痹，Binge于1911年报道本病症状为患侧面神经和外展神经及对侧偏瘫而忽略了Foville综合征的重点是水平性凝视麻痹，在后来的报道中已予以修正。1971年Wolf认为是向病灶侧凝视麻痹，同侧核性面瘫，对侧偏瘫。
 
 
 
【诊断】病灶侧外展神经，面神经麻痹，头部常稍倾向健侧。双眼向病灶侧水平协同运动麻痹。(当双眼内聚时对侧眼球仍能内收)。对侧肢体偏瘫等特征时即可诊断，但尚须定位及定性诊断。本征定位诊断应与下列综合征相鉴别。
 
1.桥脑下部腹外侧综合征(Millard-Gubler综合征)。虽有病灶侧外展神经、面神经受累和对侧锥体束征，但不出现向病灶侧水平凝视麻痹。
 
2.桥脑中部内侧综合征。常为纯运动性的，表现为对侧中枢性面瘫和肢体瘫，同时可有双侧小脑性共济失调。
 
3.桥脑上部内侧综合征。多有核间性眼肌麻痹，病变对侧中枢性面瘫和肢体瘫或同时伴有小脑性共济失调。
 
其次还应与大脑病变所致水平侧视运动麻痹相鉴别。
 
 
6. Millard-Gubler 综合征
 
即桥脑基底外侧综合征、交叉性外展—面神经麻痹—偏瘫综合征 
病变部位：病灶位于桥脑基底外侧。
 
临床表现：同侧眼球外展不能（外展神经），周围性面瘫（面神经）；对侧肢体上运动神经元性偏瘫及中枢性舌下神经瘫。
 
常见病因：炎症和肿瘤常见；最多见于桥脑肿瘤，其次为桥脑出血，桥脑梗塞较少见。肿瘤压迫或旁正中动脉闭塞，影响桥脑部的皮质脊髓束、内侧丘系、内侧纵系、桥脑小脑束、外展神经核等引起。
 
Millard–Gubler氏综合征又称脑桥腹外侧综合征，Gubler氏综合征、交叉性外展—面神经麻痹—偏瘫综合征。主要累及展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。
 
鉴别诊断
 
（一）桥脑肿瘤（ponsrumor）参阅Lhermitte氏综合征。
 
（二）桥脑出血（ponshaemorrhage）常突然起病，出现剧烈头痛、头晕、眼花、坠地、呕吐、复视、一侧面部发麻等症状。意识于起病初可部分保留，但常在数分钟内进入深度昏迷。出血往往先自一侧桥脑开始，出现Millard –Gubler氏综合征，但出血常迅速波及两侧，出现两侧面部和肢体均瘫痪，瘫肢多呈弛缓性，“针尖样”瞳孔，持续高热状态，可于早期出现呼吸困难。应极审慎地做腰椎穿刺以防脑疝。脑成像检查多可明确诊断。
 
（三）桥脑梗塞（ponsinfarction) 可能有短暂的前驱脑缺血发作史。多安静时发病，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识常保持清晰，而运动感觉障碍等局灶性神经功能缺失则比较明显。脑脊液清晰，压力不高。脑成像检查为有效、安全而精确的诊断方法。
 
（四）本综合征应避免与以下疾病混淆
 
1.Foville氏综合征:若Millard–Gubler氏综合征同时伴有向病侧协同水平运动障碍，则称为Foville氏综合征（也称桥脑中部基底综合征）。
 
2.Brissaud–Sicard氏综合征:系指一侧面肌痉挛和对侧偏瘫，多为桥脑下部髓内或髓外肿瘤引起。
 
 7. Raymond-Cestan 综合征
 
即桥脑被盖综合征、侧向注视分离综合征
 
图示脑桥被盖下部综合征
 
 图示脑桥被盖上部综合征
 
病变部位：病灶位于桥脑上部三叉神经切面之被盖部。
 
临床表现：同侧小脑性共济失调（结合臂）、面部感觉障碍（三叉神经）、双眼球向病灶侧凝视麻痹（外展神经及内侧纵束）；对侧半身分离性感觉障碍（脊髓丘脑束）。
 
常见病因：桥脑背盖部肿瘤；桥脑出血，血栓形成（小脑上动脉）、梗塞等病变，损害有关颅神经核、内侧纵束、内侧丘束及结合臂等所致。
 
Raymond-Cestan综合征的基本款为病侧侧视中枢/内侧纵束受累导致向病侧凝视麻痹，锥体束受累致对侧偏瘫，脊髓丘脑束和内侧丘系受累致对侧深浅感觉障碍，小脑中脑受累导致对侧共济失调。在此基础上，可以衍生出各种升级版。如果是简答题，大家可以把两版教材的都答上以图保险。平时自己记基本款有助减轻负担。
 
 
下面是易混三兄弟的表格（基本款）
 
 
 
8. Wallenberg 综合征
 
即延髓背外侧综合征、小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合征
 
病变部位：病灶位于延髓上部侧方、小脑后下动脉供血区。
 
临床表现：同侧（1）吞咽困难，软腭无力（疑核），（2）面部感觉障碍（三叉神经脊髓束），（3）眩晕、眼球震颤（前庭神经核），（4）共济失调（绳状体及脊髓小脑束），（5）Horner 征（脑干网网状结构交感神经）；对侧痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束），与同侧面部感觉障碍构成交叉性感觉障碍。需要特别注意：小脑后下动脉解剖变异较多，常见其他不典型临床表现。
 
常见病因：由延髓病变所致，临床上以颅神经如舌咽神经、迷走神经、舌下神经损伤为主；是脑干梗死最常见类型。
 
Wallenberg综合症,也称小脑后下动脉或椎动脉闭塞综合症、延髓背外侧综合症，是脑干梗死最常见类型。导致眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经背束核及对侧交叉的脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（下行交感神经纤维受损）；饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑（疑核受损）；同侧小脑性共济失调（绳状体或小脑受损）。小脑后下动脉解剖变异较多，常见不典型临床表现。
 
9. Jackson 综合征
 
即舌下神经交叉瘫综合征、延髓前侧综合征或橄榄前部综合征
 
 
病变部位：病灶位于延髓上部前方近中缝处。
 
 
临床表现：同侧周围性舌下神经麻痹；对侧偏瘫（锥体束征）；还可见第Ⅹ、Ⅺ对脑神经麻痹，但无内侧丘系损害所致的深感觉障碍。
 
常见病因：可由脊髓前动脉闭塞引起的综合征，较少见。
 
10. 橄榄体后部综合征
 
 
病灶部位：位于Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经核区，锥体束不受影响，有时累及脊丘束。
 
临床表现：同侧延髓麻痹（舌咽、迷走、舌下神经），转颈、耸肩无力（副神经）；对侧痛温觉障碍（脊髓丘脑侧束）。
 
根据症状大小不同有不同的名称：
 
（1）Schmidt 综合征：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经受损；
 
（2）Tapia 综合征：Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经受损；
 
（3）Jackson 综合征：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损；
 
（4）Avellir 综合征：Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受损，伴有对侧感觉障碍（面部除外）。
 
常见病因：本组综合征多由神经根损伤所致，核区病灶引起者罕见。

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    2021-11-13 zhouqu_8

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