MDT病例分享 | HER2阳性乳腺癌多线治疗全程管理：一例65岁女性8年个体化治疗实践

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一、病例介绍

患者基本情况

患者：女性，65岁（出生于1951年6月）

初诊时间：2017年9月

主诉：右乳肿物半年，进行性增大

慢性病史：高血压（具体分级不详）、冠状动脉粥样硬化性心脏病、频发室性早搏、焦虑症

手术史：2004年山东省立医院子宫切除术，甲状腺手术史（具体术式及时间不详）

过敏史：青霉素、磺胺类药物过敏（皮试阳性）

月经史：14岁初潮，经期4-6天/周期20-30天，50岁绝经

婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1女（体健）

家族史：父亲、母亲均已故（死因不详），无明确肿瘤家族遗传史

影像学检查：胸部CT：右乳偏外侧占位性病变（大小未明确，建议结合超声补充），右侧腋窝多发肿大淋巴结，右侧胸壁皮下软组织结节影；双肺少许炎症

病理与免疫组化：病理诊断：右乳浸润性导管癌。免疫组化：ER(+++，90%)、PR(+++，80%)、HER2(++)、Ki-67(阳性指数15%)、P53(弱+)

FISH检测：HER2基因扩增（比值＞2.2），符合HER2阳性标准。

初步诊断：右乳浸润性导管癌（cT3N2MX，HR阳性，HER2阳性）、高血压、室性早搏、焦虑、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺术后、子宫切除术后

治疗经过

新辅助治疗（2017.9-2018.3）

初始方案：多西他赛120mgd1+环磷酰胺1000mgd1+表阿霉素120mgd2（每3周1周期），出现IV度骨髓抑制（白细胞计数0.3×10⁹/L，中性粒细胞计数0.1×10⁹/L），伴发热（体温38.9℃）

因无法耐受骨髓抑制，停用该方案，更换靶向联合化疗方案

调整后方案：曲妥珠单抗（曲妥珠单抗）+ 多西他赛 + 卡铂（TCbHP 方案）。首周期：赫赛汀 560mg d1 + 多西他赛 120mg d2+卡铂 500mg d3；后续周期：赫赛汀 450mg d1 + 多西他赛 120mg d2+卡铂 500mg d3；疗程：共 6 周期（2017 年 10 月 - 2018 年 3 月）；不良反应：II 度脱发、I 度恶心，无严重骨髓抑制，耐受性良好

一线维持治疗（2018.3-2018.8）

治疗背景：右乳肿块及腋窝淋巴结较基线缩小（具体缩小比例：肿块最大径从 5.2cm 缩小至 2.8cm）。乳腺磁共振检查时出现频发室性早搏（动态心电图示 24 小时早搏次数＞5000 次），心功能评估 II 级，暂无法耐受手术。转为一线维持治疗，控制肿瘤进展，改善心脏功能后再评估手术可行性

第一阶段治疗方案：赫赛汀 440mg d1 + 卡培他滨（口服，1500mg/m² 每日 2 次，服药 14 天停 7 天）；不良反应：重度呕吐（NCI-CTCAE 4 级），无法耐受，用药 1 周期后停用卡培他滨

第二阶段治疗方案：赫赛汀 440mg d1（每 3 周 1 周期）+ 来曲唑 2.5mg qd（口服）；疗程：5 个月（2018 年 4 月 - 2018 年 8 月）；疗效：肿瘤稳定（SD），心脏功能改善（24 小时早搏次数降至 1200 次）

二线治疗（2018.8-2023.3）

2018 年 8 月复查：右乳下方出现多发结节，直径约 1cm，表面红肿，无破溃，影像学评估考虑局部复发

治疗方案：全身治疗：吡咯替尼 400mg qd（口服）+ 氟维司群 500mg（每 28 天 1 周期，肌肉注射）；局部放疗（2020 年 12 月启动）：靶区勾画：GTV（右乳肿瘤）→ PGTV（外扩 1cm）；GTVnd（右腋窝阳性淋巴结）→ PGTVnd（外扩 1cm）；CTV1（腋窝淋巴结引流区）→ PTV1（外扩 5mm）；PTV2（右侧乳腺 + 受累胸壁）；剂量：PGTV/PGTVnd 60Gy/30F；PTV1 50Gy/25F；PTV2 电子线补量 2.3Gy×6F；同步治疗：继续口服吡咯替尼 400mg qd + 氟维司群内分泌治疗

疗效评估：治疗后，右乳下方皮肤结节明显缩小（最大径＜0.3cm），红肿消退，疾病控制稳定（SD），无严重不良反应

三线治疗（2023.3-2024.7）

发现左乳肿物及腋窝淋巴结肿大，彩超示：左乳上象限探及范围约4.2×2.0cm低回声区，边界不清，形态不规则。双侧乳腺导管无增宽。于左腋窝探及多个实性低回声结节，边界可，皮髓质分界不清，较大者约1.7×1.3cm；CT示：右乳肿物治疗后改变，较前相仿；左乳外上象限肿物，双侧腋窝淋巴结肿大

2023 年 3 月 21 日彩超引导下穿刺。左乳肿物：乳腺浸润性导管癌，免疫组化：E-Cadherin (+)、ER (弱 +，3%)、HER2 (2+)、Ki-67(10%+)、P53(散在+)、PR(-)、GATA-3(+)、Mammaglobin(+)，FISH 阳性；左腋窝结节：淋巴结转移癌，符合乳腺癌转移，HER2 (2+)，FISH 阳性

患者拒绝手术（考虑年龄及基础疾病），最后选择全身靶向联合化疗（帕妥珠单抗 + 伊尼妥单抗 + 卡培他滨）；靶向治疗：首周期帕妥珠单抗 840mg d1，后续 420mg d1；首周期伊尼妥单抗 560mg d1，后续 420mg d1（每 3 周 1 周期）；化疗：卡培他滨（早 3 粒 / 晚 4 粒，口服，服药 14 天停 7 天）； 疗程：靶向治疗 10 周期 + 化疗 10 周期（2023.3-2024.7） 

疗效：左乳肿物最大径从 4.2cm 缩小至 2.1cm，部分缓解（PR）；腋窝淋巴结缩小至 1.0cm 以下。

四线治疗（2024.7-2025.2）

2024 年 7 月因胸闷心慌就诊于心内科，诊断为冠心病，房性早搏。治疗中断。

治疗方案：恩美曲妥珠单抗（T-DM1）200mg 静脉滴注，每 3 周 1 周期；疗程：4 周期（2024 年 11 月 24 日 - 2025 年 2 月 9 日）

疗效评估：2025 年 3 月 6 日 CT 结果显示：右乳Ca治疗后改变，较前大致相仿；双侧腋下肿大淋巴结，较前大致相仿；左乳腺体结构紊乱、皮肤增厚，左侧腋窝不规则软组织密度，较前略增大；无新发病灶，腋窝淋巴结无进一步增大，评估为疾病稳定（SD）。

不良反应：轻度乏力（I 级）、血小板减少（II 级），无严重不良反应，耐受性良好。

五线治疗（2025.3-至今）

治疗方案：德曲妥珠单抗（T-DXd）200mg 静脉滴注，每 3 周 1 周期，疗程：9 周期（2025 年 3 月 6日 - 至今）

疗效评估：2025/6/20 双源CT平扫；1.结合病史，右乳Ca治疗后改变，较前大致相仿；2.双侧腋下肿大淋巴结，右侧腋窝淋巴结较前相仿，左侧腋窝淋巴结较前变小；3.左乳腺体结构紊乱、左乳皮肤增厚，较前基本相仿，左侧腋窝不规则软组织密度较前范围缩小，请结合临床。2026/9/9双源CT扫描：1.右乳癌术后，较前（2025-06-20）大致相仿；2.双侧腋下肿大淋巴结，较前相仿；3. 左乳腺体结构紊乱、左乳皮肤增厚，较前基本相仿。

不良反应：轻度乏力（I 级）、血小板减少（II 级），无严重不良反应，耐受性良好。

二、病例讨论

问题1：请谈谈你对该病例的看法。针对新辅助治疗后non-pCR的HER2+乳腺癌患者，我们有哪些标准辅助强化策策略以及还面临哪些未被满足的临床需求？结合目前HER2阳性晚期乳腺癌二线的标准治疗方案如ADC药物与小分子TKI之间， 您的治疗方案会如何考虑？

上海交通大学医学院附属同仁医院-乳腺外科-顾懿帆：

盖教授介绍了一例HER2阳性局部晚期乳腺癌患者的治疗历程，该患者自2017年起接受治疗，期间经历了化疗加单靶、内分泌联合单靶加放疗、卡培他滨联合伊尼妥单抗加双靶等多种治疗方案，最终使用ADC药物TDM1，并在目前接受TDXD治疗。这一病例的成功，得益于患者在治疗过程中恰逢多种新药陆续上市，从卡培他滨到帕妥珠单抗、TDM1以及TDXD纳入医保，患者全程遵循指南及医保适应症用药，可谓十分幸运。此外，针对患者存在的高血压、焦虑症、嗜早、冠心病等合并症，盖教授团队也进行了全程管理，保障了患者的生活质量，使其能够较好地带瘤生存。

TDXD在2024至2025年成为HER2阳性晚期乳腺癌治疗领域的明星药物。依据DB03研究数据，TDXD与TDM1进行了头对头对比，基于该数据，对于二线治疗中前期使用过曲妥珠单抗或帕妥珠单抗出现耐药的患者，TDXD已成为优选方案。盖教授还梳理了DB系列研究，其中DB04数据显示，对于Luminal型晚期乳腺癌HER2低表达患者，TDXD也是较好的选择，甚至一些少样本的三阴性乳腺癌若HER2低表达，也可考虑使用TDXD，目前临床上TDXD的应用较为广泛。

在MDT讨论中，多数医生针对多数患者最终会推荐使用TDXD。尤其是新公布的DB09研究数据，在HER2阳性晚期一线乳腺癌治疗中，TDXD联合帕妥珠单抗可使PFS达到40个月这一惊艳结果。预计后续基于DB09数据，HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗适应症将很快获批，期待指南能够及时更新。

山东省肿瘤医院-乳腺外科-李超：

盖教授介绍了一例精彩的病例，一位HER2阳性乳腺癌患者经过多线治疗后仍能长期带瘤生存。在HER2阳性中晚期乳腺癌患者群体中，随着药物研发的不断推进，很多患者得以用上新药。过去，拉帕替尼和卡培他滨是标准二线治疗方案，后来TDM1逐渐出现，到现在TDXT已成为很标准的二线治疗方案，并且随着DB系列研究的进展，TDXT正从二线向一线推进，同时在辅助和新辅助阶段也有诸多研究开展。

不同的药物，尤其是大多数ADC药物，虽同为抗体药物，但因偶联载体、偶联比以及偶联药物的差异，疗效存在明显差别。TDXT相较于其他ADC，在各线治疗及不同阶段均取得了不错的临床试验数据支持，值得在临床实践中逐渐应用。

关于non-PCR的HER2+乳腺癌患者的治疗策略，今年ESMO公布数据显示，在DB系列研究中，对于non-PCR患者，对比TDM1和TDXT的实验结果，无论是在长期的DFS、OS，还是中枢神经系统脑转移方面，TDXT都取得了不错的结局。而回顾当年TDM1的研究，其新辅助阶段应用的多为曲妥珠单抗单药新辅助治疗。如今的DB研究中，入组的患者在新辅助阶段多采用曲妥珠单抗加帕妥珠单抗双靶，甚至曲妥珠单抗联合其他小分子TKI等新型新辅助治疗方案，更贴合当前临床实践。不过，相关实验数据需更长时间随访才能改变现有指南。目前，国内CSCO指南中对non-PCR患者仍优先推荐TDM1，未来几年随着更多数据，包括进一步的OS数据公布，指南可能会更改，non-PCR患者或许会更优先推荐TDXT。

在晚期阶段选择二线药物时，国内小分子TKI吡咯替尼联合卡培他滨在二线也取得了不错数据，而TDXT虽相对TDM1有优势，但未开展大分子ADC与小分子TKI的头对头对比研究。在二线药物选择上，更多依据患者可及性。若双药都可及，目前并无明确循证医学证据表明哪个更优。如果前期新辅助阶段、辅助阶段未进行ADC或小分子TKI介入，二者优先顺序无更多循证医学证据可依。若前期新辅助阶段或辅助强化阶段有小分子TKI应用且离复发转移时间短，晚期阶段ADC可能更有优势；若前期non-PCR或新辅助阶段有ADC应用且离复发转移时间近，则可能优先选择小分子TKI。此外，还需考虑患者不良反应，小分子TKI吡咯替尼有腹泻不良反应，TDXT除间质性肺炎外其他不良反应相对较少，因此要与患者充分沟通。

南通大学附属肿瘤医院-放疗科-邰国梅：

对于HER2低表达患者，以往医保适应症未涵盖抗HER2治疗，致使这部分患者临床需求未被满足。但随着DB系列研究的推进，低表达患者治疗可及性有所增加。从放疗科医生角度看，一些TKI药物在胸部肿瘤治疗中，若与胸部放疗同步进行，可能会增加放射性肺炎风险。对于存在胸部寡进展或寡转移的患者，若需放疗，这就对放疗科医生提出了更高要求，即如何在降低风险的同时保证疗效。目前，通过放疗技术进步、对正常组织保护的重视以及寻找放射性损伤生物标志物等，都具有一定的指导意义。

我想分享我们中心的两个病例。其中一个患者使用吡咯替尼时出现严重腹泻，当时恰逢疫情期间，蒙脱石散等对症处理药物可及性差且价格高，患者只能低剂量使用。后来疫情缓解，蒙脱石散不再需要抢购，通过吡咯替尼降量联合蒙脱石散对症处理，患者维持治疗多年，直至再次进展后改用TDXD。与小分子TKI药物相比，该患者使用TDXD后未出现明显腹泻等副反应，两个周期后复查显示肺部转移灶明显退缩，且用药期间未因不可耐受副反应降量或进行额外对症处理，这表明副反应的差异可能主要与药物本身特性有关，而非患者个体因素，TDXD在副反应方面更具优势，更易被接受。

另一名患者为脑转移患者，曾接受放疗，同时有肝转移。前期尝试化疗药物联合小分子TKI，颅外病灶控制尚可，但颅内病灶控制不理想。后来加用TDXD后，患者虽主诉有轻微头晕，但复查结果显示颅内病灶缩小，脑水肿范围减轻，胸腹部病灶维持稳定。这两个病例均处于后线治疗，TDXD的使用在毒副反应和疗效方面都带来了惊喜。

随着系统治疗药物的不断更新、临床研究的扩充以及适应症的拓展，患者的生存期得以延长。放疗科与手术科室作为局部治疗手段，虽会对周边组织造成一定损伤，但随着系统治疗疗效的提升，放疗科也着重于降低患者副反应、延长患者生存时间。

山东省肿瘤医院-乳腺外科-周正波：

DB系列研究已在乳腺癌治疗领域广泛开展，涵盖新辅助治疗、辅助治疗以及新辅助治疗后未达到病理完全缓解（pCR）患者的治疗策略探索。其中DB-03研究针对T-DM1的应用，DB-04研究则聚焦HER2低表达患者群体，而DB-09研究在晚期乳腺癌中对比THP方案均显示出显著疗效。当前治疗趋势正逐步从后线向前线推进，包括解救治疗从二线向一线延伸，同时在辅助治疗阶段也有多项相关研究正在进行。

关于二线治疗中ADC药物与小分子TKI的选择问题，需重点评估两类药物的副作用差异。小分子TKI药物存在较为显著的腹泻风险。临床决策时应综合考量药物可及性、经济性、副作用谱及患者耐受性。具体方案的选择需结合患者个体情况与药物不良反应特征进行个体化权衡。

ADC药物在HER2阳性乳腺癌治疗中的应用范围持续扩大，已覆盖新辅助治疗至解救治疗全病程。目前针对新辅助治疗、辅助治疗以及一线解救治疗的相关临床研究均在推进中。以TDXD为代表的ADC药物有望为HER2阳性及HER2低表达患者带来更显著的生存获益，从而延长HER2阳性乳腺癌患者的总体生存期。