强直性脊柱炎合并慢性粒细胞白血病一例

2019-12-11 李宏超 刘辰婧 宋慧 骨科临床与研究杂志

患者男,28岁。以“腰背痛10年,加重2周”为主诉于2016年6月6日被收入北京积水潭医院风湿免疫科治疗。观病史:10年前无诱因出现腰背痛,伴晨僵,持续时间约30min,活动后可减轻,伴足跟痛,无交替性臀区痛,无关节肿痛,无皮疹,无眼炎,未接受过系统诊治,间断使用过抗炎镇痛药。2周前患者腰痛加重,性质同前,伴右下肢疼痛,无发热,无皮肤瘀斑和出血点,体质量下降2.5kg。既往体健。体格检查:体温36

临床资料

患者男,28岁。以“腰背痛10年,加重2周”为主诉于2016年6月6日被收入北京积水潭医院风湿免疫科治疗。观病史:10年前无诱因出现腰背痛,伴晨僵,持续时间约30min,活动后可减轻,伴足跟痛,无交替性臀区痛,无关节肿痛,无皮疹,无眼炎,未接受过系统诊治,间断使用过抗炎镇痛药。2周前患者腰痛加重,性质同前,伴右下肢疼痛,无发热,无皮肤瘀斑和出血点,体质量下降2.5kg。既往体健。体格检查:体温36.6℃;全身无皮疹,结膜无苍白,巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大;胸骨压痛,心肺未见异常;腹软,无压痛和反跳痛,脾大,肋下3cm,肝脏未触及;双下肢无水肿;脊柱无畸形,各椎体无压痛和叩击痛,屈伸及侧弯活动正常;骶髂关节无压痛,双侧“4”字征阴性;各关节无肿胀和压痛;枕墙距0cm,颏胸距0cm,胸廓活动度3cm,改良Schober试验5cm,指地距2cm。实验室检查:血常规:白细胞(WBC)108.16×109/L,血红蛋白(Hb)112g/L,血小板(PLT)490×109/L。肝肾功能未见异常。红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平均正常,类风湿因子(RF)阴性,人类白细胞抗原-B27(HLA-B27)阳性。外周血涂片:中性杆状核细胞20%,中性分叶核细胞27%,淋巴细胞4%,单核细胞2%,嗜酸细胞1%,嗜碱细胞2%,早幼粒细胞1%,中幼粒细胞6%,晚幼粒细胞37%。



骨髓常规:骨髓增生1级,粒系细胞增生极度活跃,以中性中晚幼粒细胞为主,粒细胞形态结构未见明显异常;红系细胞中晚幼阶段比例减低,幼红细胞形态染色结构大致正常,成熟红细胞未见明显异常;淋巴细胞比例减低,形态结构大致正常;巨核细胞形态结构未见明显异常。基因检查:bcr/abl阳性。诊断慢性粒细胞白血病(CML)。放射学检查:X线示双侧骶髂关节炎2~3级(图1)。依据强直性脊柱炎(AS)1984年美国纽约修订标准,患者存在双侧骶髂关节炎2~3级,炎性腰背痛时间>3个月,AS诊断成立。患者白细胞数量显著升高,脾大,外周血涂片及骨髓常规均提示CML(慢性期)。诊断:AS合并CML(慢性期)。给予非甾体抗炎药缓解症状,转至血液病科,应用二代酪氨酸激酶抑制剂治疗。治疗1个月后WBC降至正常水平。2019年4月电话随访获知患者病情平稳,无不适。讨论AS是临床常见的炎性关节病之一,主要表现为脊柱、关节及附着点的炎症,症状包括腰背痛和四肢关节炎,也可出现全身症状及关节外表现,包括乏力和发热等,多见于青壮年男性。CML是恶性血液病,起病隐匿,无特异性临床表现,以外周血中性粒细胞增多和脾大为特征,患者发病年龄大多在20~60岁。CML可浸润骨关节导致腰背痛及关节痛。AS与CML的临床表现存在重叠,临床上容易被混淆。因此,对于AS患者应强调定期随诊,以便尽早发现可能存在的其他情况,避免漏诊。

讨论

AS合并CML的相关报道少见。复习文献见国内外已报道AS合并CML病例6例,均为个案。6例患者均为男性,年龄23~47岁。其中4例AS发病在先,2例CML发病在先。除CML外,AS患者也可能合并其他血液肿瘤如急性白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等,此类合并症在AS患者慢性炎症长期未得到控制时更易出现。临床上,AS伴发热和乏力等全身表现时须与血液肿瘤鉴别,应尽早完善血常规和血生化等实验室检查。一旦出现白细胞数量显著升高、贫血和乳酸脱氢酶明显升高,应进一步行外周血和骨髓涂片等检查以明确病因。本例患者AS发病在前,在AS复诊过程中发现WBC显著升高和脾大,行骨髓及基因检查后确诊为CML。

AS与CML相继发病,是偶然现象还是存在共同的发病机制,抑或与药物治疗相关,目前尚无定论。这两种疾病患者均存在免疫系统异常。AS患者自身免疫功能紊乱可导致恶变造血细胞免疫逃避,进而导致造血器官恶性肿瘤。恶性血液病的发生又可导致患者免疫功能进一步失调,其具体机制仍待进一步研究。随着肿瘤坏死因子-α(TNF-α)拮抗剂应用于AS治疗的逐渐增多,其导致恶性肿瘤的可能性一直备受争议。文献报道中使用TNF-α拮抗剂后出现淋巴瘤病例较为多见,也有关于使用TNF-α拮抗剂后患者出现急性白血病和慢性淋巴细胞白血病的报道,但均为个案。vanderHeijde等的研究结果显示,使用TNF拮抗剂不增加AS患者发生肿瘤的风险。目前无证据支持使用生物制剂导致恶性血液疾病的结论。文献中2例合并恶性血液病的AS患者应用了抗风湿药,包括甲氨蝶呤、沙利度胺和可溶性TNF-α受体融合蛋白。因所报道病例数少,抗风湿药对血液系统恶性肿瘤发生的影响并不明确,需对更多病例进行观察与总结。

针对AS合并血液恶性肿瘤患者的治疗,目前无相关指南。但血液恶性肿瘤的治疗药物多具有免疫抑制作用,可能对AS患者的病情控制有所帮助。血液恶性肿瘤的预后较AS差。一旦两者同时存在,应以治疗血液恶性肿瘤为主。因此,本例患者转入血液病科进行原发病的治疗。使用AS治疗药物,包括TNF拮抗剂和传统抗风湿药,可能增加患者发生血液恶性肿瘤的风险。因此,在血液恶性肿瘤治疗期间应限制抗风湿药的应用。本例患者明确诊断后仅给予抗炎镇痛药以改善症状,未应用传统抗风湿药。

综上所述,AS合并血液恶性肿瘤少见,起病隐匿,易漏诊。对AS患者应强调定期随诊,包括详细询问病史以及体格检查和辅助检查,一旦患者出现乏力和发热等全身表现或WBC显著升高、贫血、脾大以及常规抗风湿治疗效果差等情况时需提高警惕,尽早完善相关检查进行恶性肿瘤筛查,以实现早期诊断、减少漏诊和改善预后。

原始出处:

李宏超,刘辰婧,宋慧.强直性脊柱炎合并慢性粒细胞白血病一例[J].骨科临床与研究杂志,2019,4(06):375-376.

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