这个卒中病因，不一般……
2018-10-30 放羊的星星 医学界神经病学频道
在卒中的诊治中，明确病因和发病机制至关重要。传统的卒中危险因素并不包括病毒感染，但近年来感染性卒中的病例报道屡见不鲜，也成为了研究的热点之一。Pract Neurol杂志曾报道过这样的一例患者，在带状疱疹病毒感染后2天发生了卒中。
在卒中的诊治中，明确病因和发病机制至关重要。传统的卒中危险因素并不包括病毒感染，但近年来感染性卒中的病例报道屡见不鲜，也成为了研究的热点之一。Pract Neurol杂志曾报道过这样的一例患者，在带状疱疹病毒感染后2天发生了卒中。
病例描述
62岁男性患者，主因突发言语不利、吞咽困难和眩晕就诊于急诊；到达急诊室后快速进展至昏迷状态。头颅CTA显示基底动脉远端主干闭塞（图1），右侧椎动脉在C6水平段闭塞（图2）。
图1 CTA显示基底动脉远端栓子（箭头所示）
图2 CTA显示右侧椎动脉在C6水平段闭塞（箭头所示）
患者接受了溶栓治疗，并进行了脑血管造影显示在右侧椎动脉起始处对比剂停滞，提示为急性闭塞（图3）。基底动脉尖部部分闭塞，并扩展至左侧大脑后动脉P1段。
图3 常规脑血管造影显示右侧椎动脉闭塞，伴有远端侧支循环开放
患者在血管造影期间，除右侧同向性偏盲的症状之外，其余症状均缓解。远端的血管结构显示无血管狭窄，无动脉硬化或血管炎证据（图4）。
图4 血管造影显示无动脉粥样硬化或血管炎的证据
在血管造影后，患者提到发病前10天时，患者出现了右侧颈部和手臂疼痛，发病前2天在C6/C7皮肤分布区出现了带状疱疹，医生给予了伐昔洛韦治疗。体检显示颈部病灶与带状疱疹病毒感染表现一致（图5）。
图5 患者颈肩部病灶为典型的带状疱疹病毒感染表现
CT扫描显示大脑后动脉分布区梗死（图6），基底动脉尖栓子溶解，右侧椎动脉闭塞未缓解。6周后，患者同侧偏盲的症状也得到缓解。
图6 头颅CT显示左侧枕叶梗死
讨论
■ 既往研究显示近期的带状疱疹病毒感染与卒中发生之间存在相关性；与普通人群相比，带状疱疹病毒感染者发生卒中的风险比为1.02-1.61。卒中发生风险在带状疱疹病毒感染发作后和缓解后的6个月内最高。伴有眼部症状以及年轻患者（< 40岁）风险更高。
■ 带状疱疹病毒激活导致卒中风险增加可能与全身性炎症反应，或者病毒直接入侵动脉壁导致血管病变相关。对受累的血管进行检查可发现带状疱疹病毒DNA，血管内膜、中膜和内弹力层均出现病变。
■ 本例患者动脉闭塞与带状疱疹病毒感染发生时间相隔很近，且发生部位具有相关性；同时患者发病时间在感染后2天，支持两者之间存在因果相关性。
■ 带状疱疹通常累及胸部和颈部皮肤，并可能首先在背部皮肤出现。因此，对卒中患者进行详细的皮肤检查也是很有必要的，有时可揭示一些重要的卒中危险因素。
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学习了，学习了，学习了
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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