假性血小板减少如何正确计数？

前 言

血小板（platelet，PLT）是由骨髓造血组织中的巨核细胞产生，具有维持血管内皮完整性以及粘附、聚集、促凝和血块收缩等功能，因此血小板计数检测的准确度至关重要。

案例经过

近日在血常规岗位审核报告时发现一位患者第一次门诊血常规血小板计数：188×109/L，次日住院血常规血小板计数：47×109/L，是什么原因导致短时间内血小板波动如此之大呢？是患者病情急剧变化吗？用药？抽血不畅吗？还是其它干扰？

带着这些疑问，我复核了标本状态，采集量准确、无肉眼可见凝块及纤维丝，查看仪器上两次血小板的直方图及仪器报警信息：血小板为47×109/L时其直方图异常，报警PLT Clumps？ ，带着疑问我将血小板计数为47×109/L时的血常规进行推片镜检。

图1 第一次血常规检测血小板计数为188×109/L（门诊）的结果及直方图

图

图2 第二次血常规检测血小板计数为47×109/L（住院）的结果及直方图

图3 第二次血常规检测血小板为47×109/L（住院）推片镜检可见血小板在片尾大量聚集(10×40，刘氏染色)

与临床沟通患者情况，患者男，71岁，因便血收入普外科，并未使用特殊药物，第一次血常规检测血小板计数并未减少是在门诊采集的静脉血，采集到检测的时间比较短，门诊血常规血小板计数与住院血常规血小板计数差别如此之大，镜下可见血小板在片尾大量聚集，怀疑患者有可能是EDTA依赖性假性血小板减少(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia，EDTA-PTCP)。

为查找原因，排除干扰，我让患者于门诊同时用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)、枸橼酸钠和肝素钠三种抗凝管采集标本，用SYSMEXXN3000血液分析仪分别在即刻、10min、20min、30min、60min分别对三管抗凝标本进行血细胞分析检测，结果见表1，图4。同时进行手工计数血小板，对所有时刻的标本涂片染色观察血小板形态，结果见图5，。

表1 不同抗凝方法不同时间血小板计数结果

图4 不同抗凝剂不同时间的血小板计数结果变化趋势

随着时间的延长3种抗凝管中的血小板计数都有不同程度的下降，肝素钠和枸橼酸钠抗凝管下降更快，而且镜下血小板也随着时间的延长聚集越来越明显；说明该患者应该是多抗凝剂依赖的假性血小板减少。

图5 EDTA-K2放置不同时间镜下血小板聚集情况（10×100，刘氏染色）

查阅相关文献，Sakurai等[2]报道过氨基糖甙类的抗菌药物能阻止和解离患者聚集的血小板，Zhou等[3]报道只有阿米卡星能在不影响其它血细胞形态特征的情况下达到解聚的效果。

由于该患者在60min时的血小板已明显聚集，相关文献[4-5]也指出加入阿米卡星的时机很重要，时间越长，效果越不理想。鉴于以上研究发现选择将60min的EDTA-K2抗凝血1mL加入阿米卡星（6.5mg/mL）65ul中，摇匀10min后进行检测，PLT为183×109/L，镜下血小板无聚集，效果较好。

案例分析

多抗凝剂依赖的假性血小板减少发生率较低，其导致PLT聚集的机制仍然不明确[6]，其可以是一过性或偶然性，至今未找出病理生理方面的特异性及共同性。也有文献报道过存在同时对EDTA和枸橼酸钠依赖的血小板减少病例[7]。

那么当我们遇到这种多抗凝剂依赖的假性血小板减少时，如何给临床提供一份准确的结果呢？相关文献报道过多种血小板解聚的方法，但都不是绝对的有效。由于血小板聚集现象在采血后5min就已经开始，时间越长，聚集越明显，仪器检测的血小板计数会越低[8]，所以建议最快最有效的方法是让患者于检验科窗口，采血后立即上机检测。

如果患者行动不便或不愿意二次采血，也可手工计数或立即加入6．5mg/mL阿米卡星，摇匀10min后检测，并进行血涂片观察，如聚集消失，则进行结果报告；如仍聚集明显，可继续摇匀至完全解聚；也可通过震荡法[9]进行血小板解聚，震荡法可使大部分聚集的血标本进行血小板解聚，且红细胞不会溶血，有助于获得相对真实的血小板计数结果。

案例总结

血小板是血液中体积最小的细胞成分，其数量、形态与疾病的诊断、治疗密切相关。血液分析仪中血小板计数采用的电阻法，可受到多种因素的影响。我们可以通过查看血小板直方图、仪器报警提示、血细胞复检及结合临床具体情况等来判断血小板计数的准确性，排除多种因素导致的血小板计数假性降低与升高的现象，减少漏诊、误诊，给临床提供一份及时、准确的报告。

参考文献：

[1]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014：14-18.

[2]SakuraiS，Shiojima I，Tanigawa T，et al. Aminoglycosidesprevent and dissociatethe aggregation of platelets inpatients with EDTA-dependentpseudothrombocytopenia

[J].BrJ Haematol，1997，99( 4)：817-823．

[3]ZhouX，Wu X，Deng W，et al.Amikacin can beadded to blood to reduce the fallin platelet count[J].AmJ Clin Pathol，2011，136( 4)：646-652．

[4]赵丽艳，刘昕鸣，庞孟煜，等.硫酸阿米卡星对EDTA依赖性假性血小板减少症血小板聚集的解离作用[J].吉林大学学报(医学版)，2010.36(1)：178-182.

[5]史进，肖婷，等.EDTA依赖性减少1例患者[J].检验医学与临床2018，15(23)：3638-3639.

[6]李戬，周运恒，王李洁．EDTA和枸橼酸钠抗凝剂均引起血小板假性减少1例[J].国际检验医学杂志，2015.36（20）：3076.

[7]程晖，刘更夫，袁桂莹，等.血小板计数偏低误差试验探讨及对策[J].现代检验医学杂志，2006，21（5）：91-92.

[8]于妍明.3例EDTA依赖假性血小板减少检验结果分析[J].吉林医学，2010， 31 (15)： 2349. DOI： 10.3969/j.issn.1004-0412.2010.15.190.

[9]罗磊，朱建锋，王蓓丽，郭玮，潘柏申.震荡法在纠正EDTA依赖的假性血小板减少中的应用[J].中国临床医学.2018.25(1)：100-102.