面对死亡率接近80%的羊水栓塞，检验科能做什么？
2019-08-16 孙磊、杨伟、崔静、张国祥、李宗英 检验医学网
羊水栓塞可以发生在妊娠的早、中、晚各期，是一种极其严重的分娩并发症，目前临床医生主要通过症状、体征等进行诊断评估。实际上静脉血中发现羊水成分可以对临床诊断提供重要的帮助，帮助临床早诊断、早决策，挽救患者生命！下面就是一例危急状态下实验室检查发挥功效的案例。
前言
羊水栓塞可以发生在妊娠的早、中、晚各期，是一种极其严重的分娩并发症，目前临床医生主要通过症状、体征等进行诊断评估。实际上静脉血中发现羊水成分可以对临床诊断提供重要的帮助，帮助临床早诊断、早决策，挽救患者生命！下面就是一例危急状态下实验室检查发挥功效的案例。
案例经过
一天下午2：40，突然接到接到了来自手术室的电话：“产妇怀疑羊水栓塞，情况非常紧急，正在采取手术止血措施，你们检验科有什么快速的方法可以检查确认？”电话那头的语气中透着焦急与紧张。
羊水栓塞？产科最凶险的急症，死亡率极高！因为学习过我科赵先进主任在检验医学网上发表过一篇《羊水栓塞，检验人能做什么？》的文章，文章中指出我们可以在孕产妇下腔静脉血查找羊水有形成份包括：角化鳞状上皮细胞，毳毛，胎粪，粘蛋白，脂肪球等。与临床沟通中考虑到在现实中下腔静脉血采集存在困难，我们尝试在外周静脉血中查找羊水成分。
得知该产妇刚刚抽取了血细胞分析及凝血功能检查标本，我们立即组织两名同志至血液室找到刚检测完的血细胞分析仪标本，普通离心机1500转/分离心，为节省时间，只离心3分钟。同时另一名同志立即找离心的EP管，并准备好超高速离心机；普通离心完毕，立即吸取上层血浆至EP管，超高速离心机第二次以9000转/分离心3分钟。
离心完毕，立即吸取上层血浆制作2张湿片，进行显微镜直接观察；2张干片，进行美兰染色及苏丹黑B染色。显微镜下未找见角化鳞状上皮细胞，毳毛，胎粪等成分，但可见一定量的脂肪球。提示母体循环中可能存在羊水成分，产妇可能发生羊水栓塞。得到相应的检查结果，我们立即电话报告手术室“发现疑似羊水成分”，羊水栓塞高度可能。
图1 暗视野下“胎脂”的形态
图2 美兰染色
图3 苏丹黑B染色
整个过程从收到标本到电话报告临床，前后不到20分钟。切实地为临床决策提供了有效依据。
报告后，我们又将其他非孕产妇血浆进行以上检测，均未发现类似脂肪滴。同时将羊水标本超高速离心，湿片如下：
图4 湿片下羊水成分形态
同时实验室其他检查指标也说明了这一过程，入院是该产妇凝血，血细胞分析结果基本正常。在2：30左右发生羊水栓塞时，发生DIC大出血，红细胞，血小板数量持续下降，白细胞在初期急性升高，随着病情严重、患者机体反应能力下降及输血输液的影响，数量逐渐下降。在临床针对性的治疗措施下，羊水栓塞症状逐渐缓解，各项检测指标逐渐恢复正常。该产妇经过纠正呼吸循环衰竭、抗过敏、抗休克、防治DIC及继发性纤溶等相应治疗后逐渐好转，患者生命得到了挽救。
图5 患者血细胞分析检测结果前后变化
图6 患者凝血功能检测结果前后变化
但羊水栓塞的诊断主要依靠临床表现，在有临床表现的患者血涂片镜检中发现羊水有形成份，一定会有助于诊断。
案例分析
什么是羊水栓塞？羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的产科分娩并发症，足月分娩者死亡率可高达70%-80%。主要是由于“羊水中的有形物质进入母体血循环”，如胎脂、胎粪、毳毛和上皮细胞。发生栓塞的基本条件有：胎膜破裂，如胎膜与宫颈壁分离使血管损伤；宫腔内压力过高，如宫缩过强、强直收缩；子宫有开放的血管，如宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术。
典型临床经过可分三个阶段：急性休克期（心肺功能衰竭和过敏休克）、出血期（DIC引起的出血）、急性肾衰期。
按照最新的学术研究，羊水栓塞是由多种复杂机制共同作用下导致的严重临床综合征，共有以下几种学说：
1、羊水机械性栓塞学说
羊水成分进入母体循环与羊水机械性栓塞：羊水可以完全溶于血液之中，而不会像气栓、血栓或脂肪栓一样机械性栓塞于较大的肺血管，羊水的有形物质经肺血管过滤后可能会滞留在细小的血管内，但不会发生机械性堵塞，有研究认为羊水栓塞后的肺动脉压升高是一过性的，缺乏物理栓塞的证据；其他的一些实验研究也使得羊水肺机械性栓塞的假设受到了很大程度的质疑和挑战。而且在成年男性也可以检测到血管内皮的脱落细胞鳞状细胞，这些鳞状细胞与胎儿鳞状细胞相似，因此在肺动脉中见到“胎儿的有形成分”并不罕见，而羊水栓塞罕见。母体循环中查见羊水成分可能是羊水栓塞的标志，但不再被认为是诊断羊水栓塞的金标准。但在母体循环中查见羊水成分高度提示羊水栓塞，应采取紧急预防措施。
2、过敏反应学说
有学者研究认为，羊水栓塞是羊水中的胎儿抗原刺激产生一系列内源性免疫介质介导发生过敏反应，引起血流动力学的改变，和与过敏性休克相似的临床表现，并将这种综合征称为妊娠过敏样反应综合征。国外学者 Benson等也提出羊水栓塞是母体对胎儿物质的过敏反应，激发内源性免疫介质释放而发生过敏性休克。但随后研究的血清学证据表明，用过敏反应解释羊水栓塞的发病机制也存在矛盾的地方。
3、补体激活途径学说
进入易感母体的羊水内容物作为抗原可以促进补体系统激活、肥大细胞脱颗粒等一系列类过敏样反应，引起许多免疫递质释放，包括组胺、五羟色胺、缓激肽、白三烯、内皮素、细胞因子，这些递质可以导致强烈的肺血管收缩，支气管收缩，干扰正常的凝血功能，从而引起肺动脉高压、急性心肺衰竭、凝血功能障碍。
4、炎性介导途径学说
羊水栓塞所涉及的临床症状、体征和循环动力学变化在很多情况下与全身性炎症反应综合征(SIRS)类似，提示其发病机制有相通之处。羊水栓塞临床表现多样，发挥作用的可能不是某一种刺激因子或炎性反应介质，更可能是各种源自胎儿和(或)炎症的外源性抗原刺激协同作用。易感的“母胎对”可能是羊水栓塞罕见的原因之一，细菌内毒素和毒素可以增强母体对内源性介质免疫反应的敏感性，甚至 宫内感染可能是羊水栓塞或脓毒性休克真正的发病基础。
5、组织因子途径引起的凝血活化学说
羊水栓塞临床表现出弥散性血管内凝血症状的占83%，这是一种消耗性凝血功能障碍。用酶联免疫和凝血因子功能测定证实羊水中有组织因子和其他凝血因子。羊水中的组织因子可能是羊水栓塞发生弥散性血管内凝血的启动因子，但组织因子的来源不明，可能来源于羊膜细胞，也可能来源于胎儿皮肤、消化道、呼吸道或生殖道黏膜细胞。羊水亦可通过增加血栓烷B2生成促进血小板的凝聚功能，加剧微血栓的形成，导致血小板大量消耗。 但中晚期妊娠羊水中还含有的高水平的组织因子途径抑制剂（TFP）可以抑制组织因子促凝活性，使得羊水栓塞罕见发生。
目前较一致的观点是：羊水栓塞的发病机制主要为高敏感的母体对进入母体循环的羊水成分发生炎症介质释放、免疫补体系统激活等类过敏样反应综合征。临床主要表现为低氧、低血压、低凝血功能等，即所谓“三低”表现。以支持性、对症性治疗为主，强调早期发现、早期诊断、早期治疗及多学科合作是挽救羊水栓塞患者生命的关键。
总结
母体循环出现羊水成分是发生羊水栓塞的前提条件，虽然母体循环出现羊水成分不一定发生羊水栓塞，但母体循环出现羊水成分高度警示羊水栓塞可能，如果出现相应的“三低”症状，有助于临床提前采取防御性措施，减少羊水栓塞的发生及降低羊水栓塞的损伤。
所以，当产科提出在静脉血中查找羊水成分是，一定要积极迅速行动，最短时间内回报结果，可以是电话回报。在临床下腔静脉血采集困难时，也可以外周静脉血中查找羊水成分，虽然检出率较下腔静脉血低，但一旦发现羊水成分也是羊水入血的确凿凭证，成为临床进一步决策的有效依据。此例患者康复后，产科医师、患者家属对检验科积极作为致以深深的谢意！
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