烟雾病产妇剖宫产全麻1例报告

2019-12-25 曾葵 黄蔚 四川大学学报(医学版)

患者,女,28岁,75kg,因“发现烟雾病2年,孕37+6周,要求入院待产”入院。2年前患者因突然出现头痛、呕吐及左上肢麻痹于医院行脑血管造影检查,诊断为烟雾病(Moyamoya disease,MMD)。经保守治疗及康复训练至今,仅遗留轻度左手肌张力增高。查体:血压121/83mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率108min-1。

患者,女,28岁,75kg,因“发现烟雾病2年,孕37+6周,要求入院待产”入院。2年前患者因突然出现头痛、呕吐及左上肢麻痹于医院行脑血管造影检查,诊断为烟雾病(Moyamoya disease,MMD)。经保守治疗及康复训练至今,仅遗留轻度左手肌张力增高。查体:血压121/83mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率108min-1。
 
辅助检查:血常规、凝血常规及电解质检查正常;B超提示胎儿正常,拟行择期剖宫产。术前诊断:烟雾病,G1P0,37+6周宫内孕头位单活胎待产。患者入手术室后明显焦虑,拒绝行椎管内麻醉。监测患者心电图、氧饱和度、无创血压和BIS。面罩给氧去氮后行全麻快速顺序诱导,依次静脉给予瑞芬太尼0.075mg+丙泊酚120mg+罗库溴铵45mg行气管插管,吸入2%七氟烷维持麻醉。开始手术,待胎儿取出后,静脉追加芬太尼0.15mg+力月西2mg,调低七氟烷浓度至1%~1.5%,静脉泵注瑞芬太尼0.6μg/(kg·min),20U 缩宫素静脉滴注。术中调整潮气量维持呼气末CO2(ETCO2)在30~35mmH 之间,并根据脑电双频指数(BIS值)调整麻醉深度。插管前后血压(110~125)/(75~84)mmHg,心率74~89min-1。
 
术中生命体征平稳,失血量约300mL,新生儿Apgar评分9-10-10分,术后拔除气管导管,转入ICU。术后第4天患者安全出院。
 
讨论 
 
MMD又称为脑底异常血管网病,是一种非常罕见的脑血管进行性损害的疾病,主要表现为大脑前、中动脉起始部进行性狭窄,同时伴远端颅底新生血管网异常形成,因脑血管造影形如烟雾而得名。妊娠期血容量增加、血液高凝状态及分娩时过度通气都可使MMD产妇病情加重,预防脑出血或脑缺血是一项困难的挑战,目前关于妊娠合并烟雾病的报道甚少。阴道分娩时过度通气和分娩痛,可能会加重MMD产妇病情,因此推荐MMD产妇使用剖宫产分娩。过度通气可能导致产妇出现低碳酸血症,引起MMD病变血管收缩、局部皮层血流减少和脑缺血;当过度通气纠正后,皮层血管扩张,从MMD病变血管“盗血”,导致MMD病变区发生持久的脑缺血。高碳酸血症也很危险,可能会导致脑血管扩张从而诱发脑出血。
 
对MMD产妇,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)推荐维持在30~35mmHg之间。与正常人相比,MMD患者脑血流较少,脑血流平均速度与平均动脉压的变化成正比,产妇平均动脉压的稳定对维持恰当的脑血流非常重要。关于麻醉方式的选择,目前尚无定论。椎管内麻醉可连续监测患者神经功能,避免全麻插管的应激反应和全麻药物所致的新生儿呼吸抑制。然而椎管内麻醉可因交感阻滞导致患者出现低血压,从而引起大脑低灌注、脑缺。全麻麻醉药可降低脑氧代谢率,对脑缺血有保护作用;同时全麻插管方便控制通气,避免过度通气或通气不足。
 
新生儿呼吸抑制和气管插管拔管的应激反应是MMD产科全麻最大的担忧。瑞芬太尼是一种最新的μ阿片受体激动剂,起效迅速、代谢快、效果强,新生儿肝脏也具有一定代谢瑞芬太尼的能力。本病例使用瑞芬太尼进行麻醉诱导,插管应激反应轻微,血流动力学波动控制在入室时20%以内,神经系统症状没有加重,新生儿Apgar评分良好,说明瑞芬太尼麻醉为MMD产妇剖宫产全麻提供良好的麻醉效果。为了患者的安全考虑,建议麻醉科、产科、儿科和神经内科等多学科联合会诊,严格控制产妇血压和PaCO2。关于MMD产妇分娩和麻醉的方式应根据患者脑血管事件的风险来制定特定的处理方案。
 
原始出处:

曾葵,黄蔚.烟雾病产妇剖宫产全麻1例报告[J].四川大学学报(医学版),2019,50(01):92.

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