2018长城会（GW-ICC）：老年患者晕厥管理：这4大要点最需理清！
2018-10-11 徐徐 医学界心血管频道
前不久，欧洲心脏病学会（ESC）发布了新版《晕厥诊断和管理指南》（下文简称“新指南”），提出许多新的观点和建议，那么，老年晕厥在诊疗上有什么特殊之处呢？
晕厥定义不变！老年人高发
定义上，与以往相似，晕厥是指由于大脑灌注导致的短暂性意识丧失（TLOC)，以急性起病、持续时间短和自发性全面恢复为特征。分类上，新指南将晕厥分为三大类，分别为心源性晕厥、反射性晕厥、直立性低血压。值得注意的是，各类晕厥最后的病理生理通路均为血压下降或大脑低灌注。
流行病学研究发现，整体人群的晕厥发病率约为19%，女性多于男性（22% vs. 15%)，存在三个发病高峰，分别为20、60、80岁。而在70岁以后，晕厥的发病率急剧增长，因此老年人属于晕厥的高发人群。
图2：晕厥患者年龄、性别分布情况
老年晕厥都有哪些特点？
因此，老年晕厥有以下几个特点：
由于遗忘导致诊断不确切、病史采集困难：部分患者存在认知功能障碍，病史较难采集完整；
发率病率高：大于75岁的老年人晕厥年发病率约为7%，2年复发率却高达30%；
危害大：老年人晕厥相关的住院和死亡风险更大，大于80岁患者中，58%的患者需要住院治疗；
鉴别诊断多、合并用药多：老年人常合并多种慢性疾病，因外伤、体弱、合并症导致继发疾病发生率高；
以神经介导性晕厥为主，心源性晕厥需要绝对重视：老年人晕厥的病因中，神经介导性晕厥约占66%；但是，心源性晕厥同样不可忽略，长期随访发现，心源性晕厥全因死亡率显著高于其他原因所致的晕厥。
那么，如何评估老年晕厥呢？
基于上述几个特点，在评估老年性晕厥时，病史起了至关重要的作用。武教授表示，详细询问病史可区分60%的晕厥。
图3：老年晕厥评估流程
图4：晕厥的危险分层
此外，针对晕厥的评估，还可以采用危险评分预测工具，比如旧金山晕厥规则（SFSR），但经过荟萃分析发现，其敏感性和特异性均较低。换而言之，这种评分工具临床实用性不强，仅能作为一个参照，而不能替代临床上的评估。
据武教授介绍，2017年美国心脏病学学会（ACC）发布的晕厥指南同样推荐对晕厥患者进行危险评估，并要求同时进行短期预后和长期危险因素评估（1类推荐）。在这两类危险因素中，年老（＞60岁）均占据了一定地位，这意味着晕厥患者急性期潜在晕厥病因重、合并症多，短期以及长期预后均较差。
老年晕厥原因有哪些？该如何治疗？
1. 反射性晕厥
从反射性晕厥说起，反射性晕厥包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦综合征。
★ 血管迷走性晕厥
血管迷走性晕厥又包含了直立性血管迷走反射以及因情感诱发导致的晕厥，比如说疼痛、晕血等。
血管迷走性晕厥发病有两个高峰期，分别在20-29岁和70岁。相比于年轻患者，老年患者多表现为血压下降，前驱症状短或无，诱因不明确，容易出现不明原因跌倒。同时，合并服用利尿剂和降压扩血管药物会增加血管迷走性晕厥的发生率。
新指南建议，直立倾斜试验对老年人患者是相对安全的，可用于怀疑反射性晕厥、直立性低血压等患者的评估（2a，B)。
★ 颈动脉窦综合征
颈动脉窦综合征是指颈动脉窦在按摩过程中出现临床晕厥，同时伴有心脏停搏大于3s或房室传导阻滞，和/或明显的血压下降≥50 mmHg，则称为颈动脉窦综合征。50岁以下很少发病，随着年龄的增长，发病率逐渐升高，6大于80岁的为40.4%，男性患病率为女性的4倍。
另外，还有一些比较少见的并发症，如短暂性脑缺血（TIA)或卒中。因此，武教授提醒对于既往有TIA或卒中病史，或颈动脉狭窄超过70%等是颈动脉窦按摩的禁忌症。
2018年的新指南推荐，不明原因晕厥符合反射性晕厥患者，建议＞40岁异常患者均进行颈动脉窦按摩（1，B)。
★ 情境性晕厥
老年患者常合并退行性病变、糖尿病自主神经病变等，导致自主神经功能障碍，容易出现情景性晕厥。如前列腺增生、夜间尿频、易发生排尿性晕厥；便秘易导致排便性晕厥；此外，老年人身体虚弱，易出现因血压心率下降所致的晕厥等等。
新指南认为，如病史明确，具备相关诱因，可高度怀疑情境性晕厥（1，C)
针对上述反射性晕厥，新指南在治疗方面有以下推荐：
教育及改变生活模式（1，B）;
对于合并高血压的患者，应当调整降压方案，将目标血压值从120 mmHg调整到140 mmHg（2a，B)；
不明原因晕厥患者，建议行植入性循环心律监测仪（ILR）监测（1，A）；
心脏抑制性反复发作的患者，建议心脏起搏器植入（2a/2b)。
2. 直立性低血压
直立性低血压是指从卧位变为直立位时，收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压＜90 mmHg，导致晕厥出现。75岁以上人群的患病率高达30%，其死亡率是正常人的2倍。
直立性低血压最常见的诱因是由服用药物导致的，主要包括扩血管药、利尿剂、抗抑郁药等；其次，血容量减少、原发性自主神经功能下降等也会导致直立性低血压；最后，糖尿病、糖尿病、淀粉样变、脊髓损伤、副肿瘤综合征、肾功能不全等可能会引起继发性直立性高血压。
针对直立性低血压的老年患者，新指南有以下推荐：
教育以及生活模式改变（1，C）
老年患者补充水、钠时要注意心、肾功能；
目标血压值调整为＜140/90 mmHg（收缩压140-150 mmHg）（2a，B），要避免使用β受体阻滞剂和利尿剂；
其他：弹力袜、夜间头位10°睡眠、米多君及氟氢可的松可选择性使用。
3. 心源性晕厥
老年患者容易出现器质性心脏病，若心电图提示束支阻滞、停搏、房室阻滞、预激等异常高度提示为心源性晕厥。
新指南中推荐，针对既往有明确心脏病史或初步筛查怀疑为心源性晕厥患者建议进一步心脏评估（动态心电图、超声心动、心脏电生理、ILR等），需要绝对重视心源性晕厥，积极诊治原发病。
总 结
老年人为晕厥高发人群；
老年性晕厥发病原因复杂，同时存在多种因素和诱因，存在很大一部分不明原因晕厥患者，需要详细评估；
老年性晕厥包括心源性晕厥、反射性晕厥、直立性低血压，其中心源性晕厥死亡率明显偏高，需要绝对重视；
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