阴道成形术

阴道成形术

　　一、羊膜阴道成形术（vaginoplasty with amnion）

　　[适应证]

　　1.先天性无阴道。

　　2.子宫或阴道恶性肿瘤，阴道大部分或全部切除术。

　　[麻醉方法]

　　1.局部浸润麻醉。

　　2.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。

　　[术前准备]

　　1.全面检查泌尿系统。

　　2.肠道准备　术前3天进少渣饮食，口服肠道抗生素。

　　3.外阴、阴道准备　术前3天冲洗外阴，术前1天备皮。

　　4.羊膜的制备　取新鲜正常分娩的羊膜，用生理盐水将血洗净后，去掉绒毛膜，将羊膜放入抗菌素液（100ml生理盐水含青霉素20万U，新霉素1g），浸泡约2小时后即可使用。

　　5.假体的制备　假体必须对组织无刺激性，表面光滑，大小适中，保证插入时对周围组织结构不产生过度压力，同时能通过引流，一般直径4～5cm，长约12cm。

　　[手术时机]

　　1.对有正常子宫者，应在月经初潮前手术，以防经血积聚。

　　2.对无子宫者，则视患者的成熟程度、社会背景及性要求决定手术时间。

　　3.手术切除阴道者，应在术中同时行阴道形成术。

　　[手术步骤和操作要点]

　　1.体位和消毒　截石位。常规消毒外阴、阴道。

　　2.切口　对先天性无阴道者，在尿道口与肛门之间相当于阴道口处作一横切口，长4～5cm（图1）。

图1　横切口	图2　分离膀胱直肠间隙

　　3.分离膀胱直肠间隙　左手示指伸入肛门内作引导，水平方向锐性分离膀胱与直肠间隙（图2），分离约4cm深后，用两手示指向左右纵深钝性分离（图3），直至深达腹膜，长度至少在10cm以上，宽可容2横指（图4）。

图3　钝性分离间隙	图4　分离间隙达腹膜
图5　羊膜固定	图6　阴道塞纱

　　4.羊膜移植与固定　取制备好的羊膜一块（长约20～28cm），将其包裹在套有阴茎套的阴道窥器上，两侧多余的羊膜可交叉重叠（图5），轻轻放入成形的间隙中，堵塞碘仿纱后（图6），取出窥器。放置导尿管。外阴部以棉垫和丁字带固定，避免人工阴道内纱条脱出（图7）。

图7　丁字带固定

　　[术后处理]

　　1.外阴清洁，每日1～2次。

　　2.控制大便　食少渣饮食5天，连用阿片酊3天，第5天服缓泻药。

　　3.停留导尿管1周。

　　4.正常情况下，于术后7～10天，从人工阴道间隙，先后抽出纱条和阴茎套，换以阴道假体，每日灌洗阴道一次，坚持6～12个月。

　　[手术并发症的预防和处理]

　　1.出血　手术中注意正确分离膀胱、阴道间隙层次，可减少出血，对分离后创面要彻底止血。

　　2.直肠、尿道及膀胱的损伤　要注意邻近器官的解剖关系，操作时解剖层次要分明，避免用暴力。有损伤要及时修补。

　　3.感染　术后要加强抗感染，保持外阴的清洁及干爽。

　　二、盆腔腹膜阴道成形术（vaginoplasty with pelvical peritonaeum）

　　[适应证]

　　子宫或阴道恶性肿瘤，阴道大部分或全部切除者。

　　[麻醉方法]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[术前准备]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[手术步骤]

　　1.体位及消毒　仰卧人字位。常规消毒外阴、阴道和腹部。

图8　游离腹膜瓣

　　2.游离盆腹膜瓣　经腹行子宫、阴道部分或全部切除术后，在直肠两侧游离盆腹膜瓣，其大小取决于切除阴道的长度，一般约10cm×4cm。其下段仍和盆底腹膜相连（图8）。

图9　腹膜缝合成管状

　　3.盆腹膜管形成　将两侧游离的盆腹膜瓣对合缝成管状，光滑面相向。并在管的末端缝线作牵拉（图9A、图9B）。

　　4.盆腹膜阴道形成　管状盆腹膜通过阴道穴道拉到阴道残端（图10），并与阴道残端切缘行间断缝合（图11）。

图10　管状盆腹膜从阴道拉出	图11　间断缝合

　　5.堵塞纱条与固定　经外阴于人工阴道内放置小窥器，堵塞碘仿纱后将其取出。停留尿管。外阴盖以纱块并用丁字带固定，以免人工阴道口纱布脱出（见图7）。

　　[术后处理]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[手术并发症预防及处理]

　　同羊膜阴道形成术。

　　三、乙状结肠人工阴道成形术

　　[适应证]

　　同羊膜阴道形成术。

　　[麻醉方法]

　　持续硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内麻醉。

　　[术前准备]

　　1.同腹部手术常规。

　　2.术前3天肠道准备。

　　3.术前1天晚清洁灌肠，术日晨禁食并停留胃管胃肠减压。

　　[手术步骤]

　　1.体位及消毒：取膀胱截石位或仰卧人字形体位，分腹部和阴部两部分进行。常规行术野消毒。

　　2.腹部手术

图12　游离乙状结肠	图13　切断乙状结肠

　　⑴游离乙状结肠　开腹后或妇科癌瘤根治术后，选择游离一段乙状结肠长约12cm，于肠系膜根部认清并保留乙状结肠动脉，按选择肠道部位，分别切断乙状结肠最下动脉属支和左结肠动脉降支属支，范围相当于：上起于骶岬水平上的乙状结肠上段，下达乙状结肠末段（图12），分别切断迁、远端肠段（图13）。

　　⑵处理肠段　按常规将乙状结肠断端行端端吻合术，并间断缝合肠系膜之缺损部（图14）。游离之乙状结肠段远端用丝线行连续全层缝合，近心端分别行粘膜层和浆肌层缝合，以封闭肠腔。

图14　将乙状结肠断端行端端吻合术

　　3.腹-阴部手术

　　⑴人工阴道形成　将游离之乙状结肠段的远心端，从盆腔经阴道腔拉至阴道口切缘或切除后的阴道残端，拆除肠段闭锁线，将肠断端缘与阴道口切缘或阴道残端对齐后行间断缝合形成人工阴道（图15）。

图15　游离肠断缘与阴道口切缘间缝合

图16　固定游离的乙状结肠

　　⑵固定游离的乙状结肠　将盆腹膜间断缝合在游离的乙状结肠周围，使移植的肠管1/3段在腹膜内，2/3段在腹膜外。并将游离的乙状结肠段之肠系膜固定于盆腹膜，以防肠嵌顿（图16）。

　　4.冲洗人工阴道，并堵塞油纱，停留导尿管。

　　[手术要点]

　　1.游离乙状结肠长度的选择，应按阴道缺损的长度而定，但通常应预留长一点，以免张力过大影响吻合，如为全阴道切除，则移植肠段的长度应为盆腔深度加1/2系膜长度。

　　2.保证游离乙状结肠段的血供。乙状结肠动脉来自肠系膜下动脉，分1～6支呈扇形分布，近肠壁处各支之间有吻合弓相连，辨认动脉的支属及行走，处理好动脉属支血管，确保移植乙状结肠的血供，是本术式成功的关键。因此，术中仔细辨认乙状结肠动脉血管，必要时先行阻断试验，观察肠壁上的动脉有无停搏，如无则可断扎。

　　3.移植肠段下植方法的选择。游离后的乙状结肠近心端或远端下置阴道口均可，此应以游离的乙状结肠段下置阴道腔后，较松弛的一端行肠壁-阴道壁吻合。以保证血运良好，利于手术成功。