从临床病例认识青少年高血压

2013-07-25 上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 唐晓峰 高平进 中国医学论坛报

  病例1   ●青年男性,血压轻中度升高;   ●体检未发现阳性体征;   ●腹部CT血管造影(CTA)示左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大;   ●诊断为肾血管性高血压(左肾动脉狭窄,纤维肌发育不良),予以肾动脉介入治疗。   STEP1     了解病情   现病史 患者男,13岁,因“发现血压升高2月余”

  病例1

  ●青年男性,血压轻中度升高;

  ●体检未发现阳性体征;

  ●腹部CT血管造影(CTA)示左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大;

  ●诊断为肾血管性高血压(左肾动脉狭窄,纤维肌发育不良),予以肾动脉介入治疗。

  STEP1

    了解病情

  现病史 患者男,13岁,因“发现血压升高2月余”入院。患者2月前体检时发现血压升高,最高160/100 mmHg,服用氨氯地平5 mg、每天2次后,血压控制在约150/100 mmHg。患者发病以来无阵发性血压升高伴心悸、苍白、冷汗,无肢体麻木、软瘫、夜尿增多、泡沫尿和尿色加深。无食欲亢进和脾气暴躁。睡眠可,两便如常,体重无明显变化。

   既往史和个人史 患者足月顺产,生长发育正常。否认糖尿病、冠心病、肾炎、肾结石和高尿酸血症史。否认夜间打鼾憋气及反复关节酸痛史。幼时有反复咽喉炎史。

  入院后查体 身高162 cm、体重47 kg、腰围68 cm、臀围80 cm,体质指数(BMI)17.91 kg/m2。血压141/92 mmHg(左上肢)、144/89 mmHg(右上肢)、158/98 mmHg(左下肢)和156/96 mmHg(右下肢)。无满月脸、水牛背、紫纹和局部色素沉着。颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。心率(HR)76次/分、律齐、未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肝肾无叩痛,上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动存在、对称。

  STEP2

         理清思想

  血压升高诊断明确,应继续完善相关实验室检查和特殊检查,如能排除继发性高血压,则考虑诊断为原发性高血压。

  重要阴性辅助检查结果 三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血尿电解质均正常;糖耐量试验和胰岛素释放试验正常;尿五联蛋白和24 h尿蛋白定量正常;血变肾上腺素(MN)及去甲变肾上腺素(NMN)、尿儿茶酚胺(CA)、24小时尿皮质醇正常;甲状腺功能正常;血沉、抗“O”、免疫补体全套正常。颈动脉多普勒和超声心动图均正常。

  阳性实验室检查结果 第一套:血醛固酮立位激发为517.27 pg/ml,肾素4.70 ng/(ml·h);第二套:血醛固酮基础为345.3 pg/ml(正常值29.4~161.5 pg/ml),立位为775.8 pg/ml(正常值38.1~313.3 pg/ml)。血浆肾素基础水平为0.33 ng/(ml·h),立位为2.37 ng/(ml·h)。

  阳性特殊检查结果 双肾B超:右肾100×43 mm2,左肾96×45 mm2,右肾和左肾肾小球滤过率(GFR)分别为59.62 ml/min和36 ml/min。肾动脉多普勒:右阻力指数(RI)为0.48, 收缩期血液峰流速度(PSV)为67 cm/s, 左RI为0.50,PSV为48 cm/s,双肾动脉血流参数无明显异常。腹部CT血管造影(CTA):双侧肾上腺未见明显异常,左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄可能大(图1)。

        

  图1 肾动脉CTA:左侧肾动脉主干近端近肾门段管腔狭窄

  

  STEP3

               明确诊断

  结合患者阳性辅助检查、尤其是腹部CTA结果,首先考虑为肾动脉狭窄导致的肾血管性高血压。由于患者血沉、抗“O”及免疫补体均正常,纤维肌发育不良(FMD)可能性大,故诊断为肾血管性高血压(左肾动脉狭窄,FMD)。

  STEP4

               合理治疗

  患者肾动脉数字减影血管造影(DSA)提示左肾动脉中段狭窄80%,予球囊扩张,复查造影示血流通畅、狭窄明显改善(图2)。术后血压降至120/70 mmHg以下,未服降压药物。

  

  

  病例2

  ●青年男性,血压升高病程短;

  ●体型肥胖,查体见双上肢、腹外侧紫纹;

  ●继发性高血压相关辅助检查无阳性结果;

  ●诊断为原发性高血压,予以生活方式优化及相应药物治疗。

  STEP1

    了解病情

  现病史 患者男,16岁,因“发现血压升高3个月”入院。患者3个月前体检时发现血压升高(150/90 mmHg),伴头晕,服用厄贝沙坦后血压可降至正常范围。患者病程中偶有胸闷、上肢乏力,数分钟内可缓解,无头痛、心悸、肢体抽搐等其他症状,且发病以来无阵发性血压上升。夜眠可,胃纳可,两便正常,无夜尿、肉眼血尿、泡沫尿,近期体重无明显变化。

  既往史和个人史 患者足月顺产,6个月~7岁间出现“急性喉炎”反复发作,曾短期服用地塞米松治疗。12岁起逐渐出现体形肥胖,但生长、青春期发育、智力、学习能力与同龄儿相似。否认糖尿病、肾炎、高脂血症史。

  家族史 母亲有妊娠高血压,叔叔有高血压病史,爷爷有糖尿病。

  入院后查体 血压146/83 mmHg,肥胖体型(均匀),身高170 cm,体重94 kg,BMI 32.53 kg/m2。双上肢、腹外侧有紫纹,颈动脉、锁骨上动脉听诊未闻及明显血管杂音。HR 86次/分,律齐,未及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,肝肾无叩痛,上腹部及肋脊角处未闻及血管杂音。双下肢无浮肿,双足背动脉搏动对称,神经系统无阳性体征。

  STEP2

         理清思想

  血压升高明确,但继发性或原发性不明,应先排除继发性高血压可能。

  库欣综合征 患者体形肥胖,查体见双上肢、腹外侧有紫纹,应重点排除皮质醇增多症。患者入院后查24小时尿皮质醇升高(204.9 ug/1600 ml),血皮质醇昼夜节律异常(上午8点、下午 4点和凌晨12点分别为9.6 ug/dl、7.9 ug/dl和5.1 ug/dl),但1 mg地塞米松抑制试验(-),促肾上腺皮质激素(ACTH)正常,可排除此诊断。

  原发性醛固酮增多症 患者入院后在换药充分情况下测得血浆醛固酮与肾素活性比值(ARR)为(170.49 pg/ml)/[7.51 ng/(ml·h)],该值<240,可排除此诊断。

  肾血管性高血压 患者肾功能正常,GFR呈对称性轻中度下降(左肾和右肾分别为36.04 ml/min和35.59 ml/min),且B超示双肾大小对称,分别为103×49 mm2(右肾)和105×50 mm2(左肾),可排除此诊断。

  肾实质性高血压 患者既往无肾炎和高脂血症病史,无双下肢浮肿、肉眼血尿、泡沫尿等表现;入院后查肾功能正常,GFR呈对称性轻中度下降,B超示双肾大小对称,24 h尿蛋白、尿五联均正常,可排除此诊断。

  嗜铬细胞瘤 患者无阵发性血压上升、面色苍白和大汗等表现,入院后查尿CA及血MN、NMN均正常,可排除此诊断。

  甲状腺功能亢进 患者无心率增快、脾气暴躁、消瘦、突眼等表现,且入院后查三碘甲状腺原氨酸(T3)、甲状腺素(T4)、游离型T3(FT3)、游离型T4(FT4)、敏感促甲状腺激素(sTSH)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均正常,可排除此诊断。

    STEP3 

              明确诊断

   结合患者症状、体征及辅助检查结果,诊断如下:①原发性高血压;②单纯性肥胖;③高胰岛素血症(胰岛素释放试验结果提示); ④糖耐量异常(口服葡萄糖耐量试验提示);⑤脂肪肝(腹部B超提示)。

  STEP4

             合理治疗

  ● 优化生活方式 注意休息,劳逸结合,合理饮食(低糖低脂),适当运动,放松精神,控制体重(目标体重<65 kg)。

  ● 药物治疗 以二甲双胍改善胰岛素敏感性,1年后体重下降约5 kg,血压波动于130~140/80~90 mmHg,未服降压药物。[4530201]

  (上海瑞金医院高血压科 上海市高血压研究所 唐晓峰 高平进)

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    2016-08-30 李东泽

    好病例,可以拓展思维。增长见识

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