腕关节置换术治疗桡骨远端骨巨细胞瘤术后感染1例
2020-08-14 曹国定,裴豫琦,刘鹏 中国矫形外科杂志
骨巨细胞瘤（GCT）是一种良性肿瘤，但易发生局部侵袭、有复发倾向，对骨质侵蚀破坏性大。GCT除好发于股骨远端和胫骨近端外，也常累及桡骨远端。GCT诊断主要依靠临床表现、影像学及病理学检查等。桡骨远端骨
骨巨细胞瘤（GCT）是一种良性肿瘤，但易发生局部侵袭、有复发倾向，对骨质侵蚀破坏性大。GCT除好发于股骨远端和胫骨近端外，也常累及桡骨远端。GCT诊断主要依靠临床表现、影像学及病理学检查等。桡骨远端骨巨细胞瘤的治疗大多采用自体骨移植重建腕关节，随着人工假体材料及其设计的不断改进，使肿瘤性人工假体重建腕关节成为可能，然而桡骨远端骨巨细胞瘤局部解剖复杂、瘤体不易切除、病损组织切除范围大以及假体远端不易固定等原因易造成术后局部炎症，对肿瘤性假体置换治疗桡骨远端骨巨细胞瘤提出挑战。笔者回顾分析诊治的1例使用人工假体置换治疗桡骨远端骨巨细胞瘤术后切口感染患者的资料，并对相关文献进行复习，报道如下。
病例报道
一般资料 患者，女，51岁，因右腕部疼痛2个月入院。专科检查：右腕部可见一大小约6CM×6CM不规则痛性包块，局部皮肤无缺损、无溃疡，局部压痛，触之柔韧，活动度差。右手各手指末梢血运良好，感觉及运动功能正常。X线片示右桡骨远端偏心性、膨胀性改变，考虑骨巨细胞瘤（Ⅲ级）（图1a、b）。MRI检查示右侧桡骨远端膨胀性溶骨性骨质破坏，考虑恶性骨巨细胞瘤合并动脉瘤样骨囊肿；右腕舟骨、第一掌骨底囊性变（图1c、d）。影像学及临床诊断：右桡骨远端骨巨细胞瘤。拟行瘤段切除，人工腕关节重建术。术中见骨断端大量肉芽组织、骨质破坏严重，切除肿瘤送检，肉眼所见：灰黄色组织2块，体积6.5CM×4CM×2.5CM，另见骨组织1块，体积4CM×1.3CM×1CM。镜下所见：瘤组织呈片状分布，细胞呈卵圆形，大小不一，多形性，其中可见大量多核细胞（图1e）。免疫组织化学检查：CD163（+），CD34（-）；平滑肌肌动蛋白（SMA）（-）；S100蛋白（-）；TP53（-）；Ki67≈20%。病理诊断：右侧腕部骨巨细胞瘤，瘤组织侵及横纹肌及脂肪组织中。
切口感染 术后一周患者自感患肢不适，换药见淡黄色液体渗出。查降钙素原0.030ng/ml，白介素4.3pg/ml为正常值，中性粒细胞百分比90.5%、ESR75mm/h、CRP0.971mg/dl，感染确立，然而细菌培养、真菌培养均为阴性，遂在抗感染下采用臂丛神经阻滞麻醉，对右腕关节软组织进行清创，见皮下坏死组织形成，暴露腕关节腔后，关节腔内无脓液及坏死组织形成，腕关节假体在位，假体表面无脓苔形成，各指伸肌腱及桡神经完整，走形正常。术后病理检查提示：软组织化脓性炎症（图1f）。
讨论
术后感染、肿瘤局部复发和关节功能丧失是骨巨细胞瘤手术的挑战。术后并发感染的主要原因是细菌感染，皮肤表面潜藏着大量的条件致病菌落，在重建手术时经切口直接污染是急性感染最可能的原因。然而本例细菌培养及真菌培养为阴性，术后发生感染可能与手术难度级别、桡腕关节特殊的解剖结构及肿瘤浸润范围、患者的性别、自身免疫状态、围术期的处理有关。除此之外，气压止血时间>90min、手术时间≥2h、使用大功率电刀、消毒不充分、术中出血量大、患者为易过敏体质、糖尿病等也是导致关节置换术后发生感染的危险因素。
本例为中年女性患者，对万古霉素有过敏现象，最重要的是骨巨细胞瘤发生在桡骨远端，局部解剖复杂，术中易损伤神经、血管；术前检查提示瘤体体积大且侵袭桡腕关节间隙并发生病理性骨折，Cam?panacciⅢ级，术中很难彻底清除肿瘤坏死组织；瘤体切除后，假体置入改变了局部微环境等，上述原因均可诱发置换术后发生感染（图1）。
腕关节置换术需注意以下问题，在一定程度上可以降低术后感染的发生率。（1）术前进行必要的影像学检查，以测量瘤段长度、范围及桡骨髓腔直径，定值合适假体；（2）严格遵守无菌操作原则，操作轻柔，适时调整气压时间与电刀功率；彻底切除肿瘤坏死组织，对可疑病变组织切除并送病理检查；仔细缝合假体周围软组织，使之具有一定张力；生理盐水反复冲洗；（3）术后定期监测血常规及感染标志物，预防性给予抗生素；若血常规及感染指标异常，尽快行细菌及真菌培养，如细菌及真菌培养均阴性可用骨扫描检查，骨扫描检查是明确细菌培养阴性患者是否存在感染的备用检查；密切观察切口愈合情况，若切口有渗液且愈合不良需及时行软组织清创滴注引流术，术中送病检观察病理组织形态，术后石膏托外固定腕关节于功能位，尽早开始手指屈伸功能锻炼，并定期随访观察。
本例患者术后一周发生切口感染，但经积极清创引流及适时调整抗生素后，感染控制，伤口愈合良好，患者无不适症状，最大限度地保留了肢体的外观与功能，术后X线片复查示右桡骨远端部分骨质缺如，金属假体影替换，假体吻合良好，假体近端填充于骨髓腔内，假体无松动、断裂、移位等。
原始出处：
曹国定,裴豫琦,刘鹏,封国超,刘军,李旭升.腕关节置换术治疗桡骨远端骨巨细胞瘤术后感染1例[J].中国矫形外科杂志,2020,28(13):1245-1247.
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