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一句话掌握心电图解读要点——“律和率,轴和肌,房室传导波段期”

2019-5-29 作者:朱晓晓   来源:朱晓晓心电咨询 我要评论2
Tags: 心电图  

首先我们来看一个病例。

患者男,64岁,主因“胸闷、胸痛2d,再发加重15h”入院,既往有高血压病史一年。入院后多次复查心电图(图1),V2~V4导联形态呈动态演变,符合急性前壁心肌梗死诊断。心脏超声:左心、右房增大,室间隔增厚,左室壁节段性运动异常,二尖瓣、三尖瓣中量反流,主动脉瓣少量反流,左心功能降低,中度肺动脉高压,心律失常。择期行冠脉造影示3支血管严重病变,并于前降支置入支架两枚。


图1 心电图

这张“知识点”过多的心电图很多人看到都会有些发懵,不知该从何看起。先别急,今天我们就分享给大家一个心电图解读攻略——如何通过一句话看懂心电图。

1
“律”———心律和节律

心房除极产生的P波是分析心律起源的主要依据。人体的正常心律,即窦性心律来自窦房结,心电图上表现为P波在Ⅱ导联直立、在aVR导联倒置。节律是指心跳的规律性,表现在心电图上则是指QRS波群的规律性,一般通过观察Ⅱ导联节律条图来判断节律是否匀齐。

临床上,人们将起源于心房、房室交界区或心室的心律统称为异位心律,根据其节律变化的特点,可分为不同的心律失常类型。例如:房性心律失常包括房性逸搏、房性逸搏心律、房性早搏、房性心动过速、紊乱性房性心动过速、心房扑动和心房颤动等。

2
“率”———心率

心率通常代指心室率,正常心率范围是60~100次/min,>100次/min称为心动过速,<60次/min称为心动过缓。心率有多种测算方法,如果节律相对规则,可采用300除以相邻RR间期的中格数来计算。当节律不齐时,可计数10s(50个中格)内的QRS波群数乘以6即得出每分钟心率。

临床上,窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、心肌炎、心力衰竭、药物影响(如肾上腺素)及新生儿、儿童等。心动过缓可见于窦房结功能障碍、甲状腺功能低下、老年人、运动员、药物影响(如美托洛尔)等。

3
“轴”———心电轴 

心电轴通常是指额面平均QRS波群电轴,国内多以目测法观察Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向来判别有无电轴偏移,判断要点如下:

① Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波同时向上,电轴不偏;

② Ⅰ导联向上、Ⅲ导联向下,电轴左偏(“口对口,向左走”);

③ Ⅰ导联向下、Ⅲ导联向上,电轴右偏(“尖对尖,向右偏”)。

临床上,电轴左偏多见于左心室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞、心室预激及肥胖、妊娠等情形。电轴右偏多见于右心室肥大、高侧壁心肌梗死、心室预激、左后分支阻滞、肺气肿、急性肺栓塞等病理情况,也可见于正常儿童、右位心及瘦长体型者。

4
“肌”———心肌缺血和心肌梗死

心电图诊断心肌缺血、心肌梗死多以病理性Q波、ST-T改变为依据。一般情况下,心肌缺血主要表现为ST段下斜型或水平型压低≥0.05mV;心肌梗死的典型心电图改变包括病理性Q波、弓背型ST段抬高、高尖T波及冠状T波。

推荐的阅图顺序如下:高侧壁导联(Ⅰ、aVL)→下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)→前间壁导联(V1、V2)→前壁导联(V3、V4)→侧壁导联(V5、V6)→右室导联(V3R~V5R)/后壁导联(V7~V9)。

无论是心肌缺血还是心肌梗死,心电图检查都强调了多次描记、动态观察及结合临床资料的重要性。根据不同的心电图表现,心肌梗死可分为四期。

① 超急性期:无病理性Q波,有ST段抬高和/或T波高尖。

② 急性期:有病理性Q波、ST段抬高,T波由直立逐渐转为倒置。

③ 亚急性期/近期:有病理性Q波,ST段降至等电位线,T波倒置由浅入深、再由深变浅。

④ 陈旧期:有病理性Q波、ST段呈等电位线、T波或直立或低平或浅倒。

5
“房室”———房室肥大

房室肥大是心电图分析中的一项重要内容,现就房室肥大的不同情况加以说明。

① 左心房肥大:Ⅱ导联P波时限≥0.12s或呈双峰切迹,或V1导联有宽大负向的P波。

② 右心房肥大:Ⅱ导联P波振幅≥0.25mV或>1/2×R波振幅,或V1导联正向P波振幅≥0.15mV。

③ 右心室肥大:v1导联R波振幅≥1.0mV或R/S>1或RV1 +SV5≥1.2mV、电轴右偏。

④ 左心室肥大:V5/V6导联R波振幅≥2.5mV或RV5+SV1≥4.0mV(男性)/3.5mV(女性)、ST-T改变+电轴左偏。

临床上,心房肥大以心房腔增大为主,心室肥大以心室肌肥厚为主。心室肌肥厚多导致心肌复极异常,引起继发性ST-T改变,一般不再诊断为心肌缺血。虽然心电图诊断房室肥大的特异性很高(敏感性较差),但还需结合病史及心脏超声等检查结果才能确诊。目前国际指南对心房肥大等相关术语进行了调整:心房肥大改称为“心房异常”,房室传导阻滞改称为“房室阻滞”,振幅、电压单位为mm,间期、时限单位为ms等。考虑国内的临床实际,本文仍以传统命名为准。

6
“传导”———传导阻滞

传导阻滞可发生在心脏的任何部位,临床上最常见于房室结和左右束支。传导阻滞的判断要点如下:

① 从Ⅱ导联节律条图上观察有无房室阻滞;

② 在胸导联上观察V1、V5导联形态,明确有无左、右束支阻滞;

③ 观察肢体导联形态,确定有无左前、左后分支阻滞。

一般地,将PR间期>0.20s(P波后无QRS波群脱落)称为一度房室阻滞;P波后部分QRS波群脱落则称为二度房室阻滞;P波后QRS波群完全脱落则称为三度房室阻滞(P波与QRS波群完全无关,QRS波群由交界区或心室异位起搏点产生)。

临床上,右束支阻滞远较左束支阻滞多见。右束支阻滞时V1导联QRS波群多呈rSR′型或M型;左束支阻滞时,V1导联呈rS或QS型,V5导联多呈顶端粗钝的单R型。临床上诊断分支阻滞时,需先排除心室肥大、心肌梗死、心室预激等情况。

7
“波、段、期”

“波”是指P波、QRS波、T波和U波;“段”是指PR段和ST段;“期”是指PP间期、PR间期、RR间期和QT间期。阅图时一般着重看以下几项。

① 3个波:肢体导联QRS波群有无低电压,胸导联R波递增的情况,V3、V4导联有无U波增高。

② 2个段:aVR导联中PR段、ST段有无抬高或压低。

③ 1个期:QT间期有无延长。

临床上,肢体导联QRS波群低电压多见于心包积液、严重的心肌弥漫性病变、大范围心肌梗死、胸壁水肿等。R波递增不良多见于前间壁/前壁心肌梗死、左心室肥大、左束支阻滞、导联位置过高等。

V1导联高R波可见于右心室肥大、后壁心肌梗死、心室预激、右束支阻滞、逆钟向转位、右位心、导联位置错误等U波增高多提示低钾血症。aVR导联PR段、ST段改变可提示急性心包炎、左主干病变或严重的3支血管病变。从QRS波群起点至T波结束所测得的这段时间可称为QT间期,目测时以QT间期≥1/2×RR间期为QT间期延长。

8
病例解读

以上介绍了心电图各判读要点的具体内容和临床说明,其目的就是帮助初学者将所学知识有序地运用于临床实践。

那么下面我们再回到开篇病例的心电图中去,根据这句话———“律和率,轴和肌,房室传导波段期”对图1进行解读:


图1 阅图顺序(“律和率,轴和肌,房室传导波段期”)

(1)律:

P波在Ⅱ导联直立、aVR导联倒置,为窦性心律;节律不齐,有宽大畸形、形态及联律间期不一致的提前出现的QRS波群,提示多源性室早的可能性较大。

(2)率:

心率略低于100次/min,约95次/min(300÷3.15≈95)。

(3)轴:

Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下,心电轴左偏(考虑左心室肥大所致)。

(4)肌:

下壁导联无病理性Q波,ST-T大致正常。V2~V4导联有病理性Q波,ST段抬高,T波正负双向,考虑急性前壁心肌梗死。V5导联T波浅倒,V6导联ST段压低、T波低平,Ⅰ导联T波浅倒,aVL导联T波倒置。

(5)房室:

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波略宽,V1导联P波以负向为主,考虑左房肥大;Ⅱ导联P波振幅接近R波振幅的一半,Ⅲ、aVF导联P波振幅>1/2×R波振幅,考虑右房肥大。V5联电压>25mm、T波浅倒,V6导联ST段压低、T波低平,电轴左偏,考虑左心室肥大。

(6) 传导:

Ⅱ导联节律条图中PR间期约0.21s,无QRS波脱落,提示一度房室阻滞。胸导联V1、V5形态不支持左、右束支阻滞;肢体导联图形不支持分支阻滞。

(7)波段期:

肢体导联中无低电压。胸导联V1、V2递增较差(考虑与左心室肥大及前壁心肌梗死有关)。V3、V4导联未见U波。aVR导联PR段、ST段大致正常。QT间期无明显延长。

基于上述心电图异常表现并按照传导系统的顺序,对该患者做出如下临床诊断:

① 窦性心律(95次/min);

② 左、右心房肥大;

③ 一度房室阻滞;

④ 急性前壁心肌梗死;

⑤ 多源性室性早搏;

⑥ 左心室肥大。



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黑夜里的流沙

学习了,谢谢教授!

(来自:梅斯医学APP)

2019-7-20 22:44:32 回复

天地飞扬

学习,谢谢分享!

(来自:梅斯医学APP)

2019-5-30 22:35:45 回复

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