2009年,WHO和联合国儿童基金会发布了《肺炎预防和控制全球行动计划》(The Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia (GAPP)),GAPP的目标是,到2025年消灭可预防的儿童肺炎死亡风险。尽管GAPP为各国政府提供了肺炎控制的有效干预措施,仍有大量儿童死于肺炎。
一、认识肺炎及其危害
肺炎是中低收入国家儿童住院的最常见原因之一。2010年全球小于5岁儿童中,肺炎发病数约12040万例,12%发展为重症肺炎。死亡约125.68万人,<2岁儿童构成比81%。非重症肺炎和住院治疗的重症肺炎长期严重后遗症风险分别为5.5%和13.6%,最常见的是肺容量降低,0.9%重症肺炎出现支气管扩张。2岁以下儿童发生后遗症的风险高于2~4岁儿童,可能原因与肺发育早期肺实质和细支气管损伤有关。
肺炎发病的主要危险因素有免疫功能受损、营养不良、不完全母乳喂养低于6个月、缺锌、空气污染、居住条件拥挤、固体燃料燃烧造成室内空气污染、父母吸烟等。最常见的病原菌是肺炎链球菌(Spn)、b型流感嗜血杆菌(Hib)和呼吸道合胞病毒。2010年全球<5岁儿童肺炎死亡病例中,估计Spn引起411万人(32.7%),Hib引起197万人(15.7%),流感病毒引起137万人(10.9%)。其中,Spn是引起儿童肺炎、脑膜炎、菌血症的主要病原菌,也是中国婴幼儿和老年人发病和死亡的重要病因。同时,Spn对常用抗生素的耐药性在有些国家或地区已成严峻问题。
二、肺炎是可预防的
接种疫苗可预防的重症肺炎病因包括Spn、流感病毒和Hib。接种疫苗无法预防的重症肺炎其他原因包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、结核分枝杆菌及少见的呼吸道病毒,如副流感病毒、腺病毒和冠状病毒等,通常与细菌混合感染有关。
多个国家已将肺炎球菌结合疫苗(PCV)和Hib疫苗纳入免疫规划。PCV是预防Spn感染的最有效手段。2019年,WHO发布了《婴儿和5岁以下儿童肺炎球菌结合疫苗接种意见书》倡议提高疫苗接种覆盖率,降低1~5岁儿童肺炎发病率。
目前已上市的疫苗有肺炎球菌多糖疫苗(PPV)和肺炎球菌多糖结合疫苗(PCV)。
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PPV是非T细胞依赖性抗原,在<2岁婴幼儿体内难以产生有效的保护性抗体,且不同人对不同血清型应答高低不一。
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PCV将Spn荚膜多糖与蛋白质共价结合,转变为T细胞依赖抗原,使婴幼儿在免疫后有良好的抗体应答,并产生记忆应答。已批准上市的 PCV有PCV7、PCV10和PCV13。
现有疫苗所包含的血清型覆盖了世界各地大多数致病血清型,其中PCV7覆盖约60%,PCV10覆盖约70%,PCV13覆盖约80%,23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV23)覆盖>85%。
三、PPV23免疫原性是否更好?
1.PCV7和PCV13
临床研究数据表明,全程免疫婴儿接种PCV7预防疫苗血清型侵袭性肺炎球菌性疾病(IPD)的效力为97. 4%。PCV13与PCV7相比,前者降低IPD、社区获得性肺炎(CAP)、急性中耳炎(AOM)、鼻窦炎等疾病发生率和鼻咽部携带率的效果更优。婴幼儿接种PCV后体内产生持久的保护性抗体,一般持续2年以上。
成人接种1剂PCV13也具有良好的免疫原性,可诱导疫苗各血清型OPA抗体滴度显著升高,且年轻人群的免疫应答优于年长人群。
2. PPV23
PPV23在2岁以上人群中的免疫原性良好。<2岁婴幼儿对大多数血清型Spn荚膜多糖抗体应答很弱。
免疫功能正常成人接种PPV23可诱导血清型特异性抗荚膜抗体水平显著增高,对老年人也具有同样的效果。PPV23能诱导65岁以上人群12种疫苗血清型(1、3、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F)的功能性免疫应答。
PPV23接种后,可预防IPD的发生,但保护效力在老年人群中随年龄增加而下降。老年人疫苗接种后4~7年的抗体滴度降至疫苗接种前的基线水平,但抗体下降的临床意义尚不清楚。
总之,与PPV23相比,在儿童中,PCV可诱导免疫记忆、降低鼻咽部病原携带率、对侵袭性和非侵袭性疾病的效果较好,因此推荐<5儿童接种 PCV13。同时,多项全球研究的系统综述发现,成年人尤其是老年人和高危人群接种 PPV23,对预防 IPD 具备成本效益。
四、疫苗的安全性
PCV7、PCV13、PPV23单独接种,与其他疫苗同时接种以及复种的安全性都为良好。常见局部反应为接种部位出现红、硬结/肿胀、触痛和肢体活动受限等。儿童全身反应主要为发热、食欲减退、睡眠紊乱、易激惹等,成年人和老人主要为发热、寒战、肌肉疼痛、疲劳、头痛、关节痛等轻中度反应,多为自限性。
将 PCV 纳入全球儿童免疫规划已迫在眉睫。同时,接种疫苗应与其他预防和控制措施相辅相成,如强化6个月纯母乳喂养以及减少室内空气污染和烟草烟雾等。
参考文献:
[1]Walker CLF, Rudan I, Liu L, Nair H, Theodoratou E, Bhutta ZA, O'Brien KL, Campbell H, Black RE. Global burden of childhood pneumonia and diarrhoea. Lancet. 2013 Apr 20;381(9875):1405-1416. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60222-6. Epub 2013 Apr 12. PMID: 23582727; PMCID: PMC7159282.
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[5]龚震宇摘译, 龚训良审校. 2019年2月世界卫生组织关于5岁以下婴幼儿接种肺炎球菌结合疫苗的意见书[J]. 疾病监测, 2019.
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所以小孩要打肺炎疫苗。
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