【协和医学杂志】2025年新版成人高血压预防、检测、评估和管理指南的要点解读

2025年8月，美国心脏协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）联合多个专业协会共同颁布了2025版成人高血压预防、检测、评估和管理指南^[1]。新版指南在2017版指南的基础上，整合了近年循证医学的最新证据，新增了11条全新推荐意见，并对8条核心推荐意见进行了修订。

新增或修订的推荐意见涉及继发性高血压、生活方式干预、妊娠期高血压、急性脑出血、难治性高血压与肾去神经术、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）及认知障碍等内容。作为一部临床实践指南，新版指南为临床医生提供了更明确、操作性更强的推荐意见和决策依据，该指南的更新对于我国高血压防治措施的制订具有重要指导意义。本文将对2025版成人高血压预防、检测、评估和管理指南的核心要义进行解读，以提高临床医务人员的认识。

1 高血压诊断与分级

1.1 诊断界值

新版指南仍维持血压≥130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）作为高血压的诊断标准（1类推荐，B级证据），与2017版指南的推荐意见一致。新版指南强调以诊室血压测量为核心，动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）作为重要补充，相较于诊室血压，这两种诊室外血压监测方式可采集更多的血压数据，提升血压监测的准确性，为高血压管理提供更可靠的依据，可避免治疗不足或治疗过度的情况。

对应诊室血压≥130/80 mm Hg的诊断标准，ABPM的诊断阈值为24 h平均血压≥125/75 mm Hg或日间平均血压≥130/80 mm Hg，HBPM的诊断阈值为≥130/80 mm Hg。当患者疑诊高血压时，需通过诊室外血压监测排除白大衣高血压、隐蔽性高血压等情况，以明确高血压的诊断。

1.2 简化血压分级

新版指南依据血压水平将成人血压分为以下四类：

正常血压（normal blood pressure）、血压升高（elevated blood pressure）、高血压1级（hypertension stage 1）和高血压2级（ hypertension stage 2），具体分类标准详见表1。

表1 成人血压分级标准

该血压分级的主要依据来源于两方面证据：

一是观察性研究的荟萃分析结果，血压升高及高血压与心血管疾病（CVD）、终末期肾病、亚临床动脉粥样硬化以及全因死亡风险增加密切相关^[2-4]；

二是大规模随机对照试验（RCT）证实，降压治疗（包括生活方式改变和药物治疗）可降低CVD的发生率和死亡风险。

需注意的是，既往研究表明，一旦血压升高［（收缩压（SBP）≥120 mm Hg或舒张压（DBP）≥80 mm Hg）］，即使启动降压治疗，仍可能出现不可逆的血管损害及残余CVD风险。

此外，确诊高血压的患者，即使经治疗后血压水平＜120/80 mm Hg，其发生CVD的风险仍为未经治疗且血压水平＜120/80 mm Hg的非高血压人群的2倍^[5-6]。这些发现进一步凸显了预防血压升高的重要性。因此，该血压分级不仅对高血压的预防和治疗具有指导意义，尤其有助于未接受降压治疗的个体及早干预，以降低CVD的发生风险、实现早期获益，同时也为评估高血压患者的降压治疗是否达标提供了重要依据。

2 规范诊室血压测量和患者评估

2.1 诊室血压标准化测量流程

新版指南建议采用标准化方法准确测量并记录诊室血压，用于诊断和管理成人高血压，具体措施包括：

1 测量血压前30 min内，应避免饮用咖啡、运动和吸烟，并排空膀胱；

2 应使用经过专业验证的血压测量设备；

3 选择尺寸合适的袖带，测量时裸露上臂；

4 测量血压的上臂须有支撑，保持与心脏处于同一水平；

5 测量血压前患者应在有靠背的椅子上安静休息5 min，双足平放于地面，双腿不交叉；

6 测量过程中医护人员与患者均不应说话，患者避免使用手机；

7 应在温度可控的室内环境中测量血压；

8 应至少测量2次血压，每次间隔1 min，取2次测量结果的平均值，并将血压测量值口头或书面告知患者。

在我国临床实践中，尤其在门诊工作负荷较大的情况下，实现上述标准化血压测量仍面临一定挑战。因此，应大力加强对医护人员及患者的培训，确保血压测量的准确性，从而为高血压的诊断、评估与管理提供可靠依据。

2.2 新诊断高血压患者的评估标准

新版指南建议，对于首次确诊为高血压的患者，应进行一系列标准化检查，以全面评估其临床状况。

推荐检查项目包括：全血细胞计数、血清电解质、血清肌酐及估算的肾小球滤过率（eGFR）、血脂谱、空腹血糖或糖化血红蛋白、促甲状腺激素、尿常规分析、尿白蛋白/肌酐比值及十二导联心电图。

上述评估内容有助于识别继发性高血压的潜在病因，评估靶器官损害程度，并预测CVD的发生风险。因此，该标准化评估流程应作为高血压临床管理的重要组成部分，在患者确诊高血压初期系统开展。

3 心血管疾病风险分层优化

新版指南推荐采用PREVENT（Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTS）风险评估模型^[7]，取代既往的汇总队列方程（PCEs），作为CVD风险分层的主要依据。

相较于PCEs，PREVENT风险评估模型具有以下显著优势：

1 覆盖人群更广泛，适用于不同种族及30～79岁的各年龄段人群；

2 预测终点更全面，包括心肌梗死、卒中、心力衰竭和其他心血管死亡等，而PCEs仅预测动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）；

3 模型变量更为完善，基础模型纳入了传统心血管危险因素，包括年龄、血压、胆固醇水平、糖尿病病史、吸烟及降压药和他汀类药物的使用情况，同时纳入体质量指数（BMI）和eGFR以反映代谢和肾脏状态，尿白蛋白/肌酐比值、糖化血红蛋白和社会剥夺指数（SDI）作为可选指标可根据临床需要选用，以更细致地反映患者的肾功能、血糖控制水平和社会经济状况对CVD发生风险的影响。该模型可用于评估个体未来10年和30年发生CVD的风险。

作为首个整合心血管、肾脏及代谢健康指标的综合风险评估工具，PREVENT模型可提供更精准的个体风险估计，有助于制订更具针对性的治疗策略。指南明确将PREVENT模型评估的10年内CVD发生风险≥7.5% 界定为“高危”阈值，此类患者需接受更积极的临床干预。

4 干预和治疗策略更新

4.1 生活方式干预

新版指南再次强调，健康生活方式是高血压预防和管理的核心措施，并鼓励医护人员与患者共同制订切实可行的个体化目标。具体推荐涵盖以下方面：

1 体重管理：建议超重或肥胖的成年人至少减重5%；

2 健康饮食：推荐采用DASH饮食模式，饮食应富含水果、蔬菜、全谷物和低脂乳制品，同时减少饱和脂肪和总脂肪的摄入；

3 限制钠盐：每日膳食钠摄入量应控制在2300 mg以下，理想情况下宜低于1500 mg；

4 增加钾摄入量：可使用含25%～30%氯化钾的盐替代品代替普通食用盐（100%氯化钠），膳食补钾亦有助于预防和治疗高血压，但CKD及应用保钾药物的患者除外，需监测血钾水平；

5 减少酒精摄入：建议戒酒或减少酒精摄入，男性每日不超过2标准杯，女性每日不超过1标准杯（1标准杯约含酒精12～14 g）；

6 增加运动：每周应进行至少90～150 min的身体活动，包括有氧运动及抗阻训练；

7 压力管理：可通过冥想、呼吸控制、瑜伽等方式缓解精神压力。

新版指南明确指出，一旦患者确诊为高血压,改善生活方式及采取非药物干预措施有助于降低血压、减缓血压升高进程、减少降压药物用量,并最终降低CVD及死亡的发生风险。同时，指南也指出，个体对生活方式干预的反应可能因人而异,其效果受干预措施强度、患者依从性及基线血压水平等多种因素影响。

4.2 降压药物治疗启动时机

新版指南建议，对于平均血压≥140/90 mm Hg 的成人高血压患者，应根据血压水平直接启动降压药物治疗，以降低CVD发生风险及全因死亡率（1类推荐，A级证据）。对于平均血压≥130/80 mm Hg的高血压患者，则推荐基于综合风险评估决定是否启动降压药物治疗：

1 若患者已合并临床CVD（包括冠心病、卒中、心力衰竭等）、糖尿病、CKD，或其10年CVD发生风险增高（基于PREVENT模型评分≥7.5%），则推荐立即启动降压药物治疗（1类推荐，SBP≥130 mm Hg为A级证据，DBP≥80 mm Hg为C级证据）；

2 对于无临床CVD且PREVENT模型评分10 年CVD发生风险＜7.5%的患者，建议首先进行3～6个月的生活方式干预。若干预后平均血压仍≥130/80 mm Hg，则建议启动降压药物治疗，以预防靶器官损害并延缓血压进一步升高（1类推荐，B级证据）。

新版指南作出上述推荐的依据：多项观察性研究、RCT及荟萃分析均支持平均SBP≥140 mm Hg启动降压治疗可显著降低CVD的发生风险；而在已合并冠心病、卒中、心力衰竭等CVD的患者中，将血压控制在＜130/80 mm Hg可进一步降低CVD的复发风险^[8-12]。

此外，基于SPRINT、STEP、ESPRIT研究等大规模RCT及BPLTTC等大型荟萃分析结果，对于虽无临床CVD但其发生风险较高的个体，将130/80 mm Hg作为启动降压药物治疗的阈值可带来CVD发生风险下降的获益^[11-14]。

新版指南同时指出，在无CVD且10年CVD发生风险较低的患者中，以130/80 mm Hg为阈值启动降压药物治疗的净获益数据有限。然而，考虑到单纯依靠生活方式干预往往难以长期维持理想的血压水平，对于生活方式干预后血压仍未达标者，可考虑启动降压药物治疗。

4.3 降压药物的选择

新版指南推荐噻嗪类利尿剂（包括氢氯噻嗪、氯噻酮和吲达帕胺）、长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作为一线降压药物（1类推荐，A级证据）。该推荐基于多项高质量RCT研究结果，证实上述四类药物在有效降低血压、减少CVD发生风险方面优于安慰剂，且整体耐受性良好。β受体阻滞剂则主要推荐用于合并冠心病或心力衰竭的高血压患者。

在联合用药方面，对于血压水平≥140/90 mm Hg的高血压患者，指南推荐采用不同类型降压药物联合治疗，优先推荐单片复方制剂（SPC）作为初始治疗，如ACEI/ARB+利尿剂/CCB，以提高血压达标率并改善患者长期治疗的依从性（1类推荐，A级证据）。

在改善用药依从性方面，指南提出以下实践建议：优先选用每日1次给药方案，以减少每日服药频次；推广使用SPC以简化治疗方案，而非单独联合给药；结合用药提醒辅助工具或自我管理行为干预，共同促进患者规范、持续用药。

4.4 降压治疗目标值进一步降低

4.4.1 一般人群

新版指南推荐，对于大多数高血压患者，无论其CVD发生风险水平如何，均应将血压降至＜130/80 mm Hg，并鼓励将SBP进一步降至＜120 mm Hg，以降低CVD发生风险及全因死亡率（1类推荐，A级证据）。该降压目标较2017年版指南更为严格，主要基于多项大规模RCT及荟萃分析结果，均支持强化降压治疗可进一步降低CVD发生风险，尤其是SPRINT研究的长期随访数据提供了关键支持^[11-14]。同时，指南也强调，将临床试验的强化降压策略推广至临床实践具有挑战性。

对于接受强化降压治疗的患者，应密切监测低血压、晕厥、跌倒、电解质异常及eGFR降低等不良反应。血压达标应依据连续≥2次就诊、每次≥2次血压测量的平均值进行判断，而非单次血压测量结果。对于预期寿命有限、体质虚弱或合并症较多的患者，建议由临床医生、患者及其照护者共同参与，综合评估患者情况，个体化制订适宜的血压控制目标。

4.4.2 特殊人群

（1）糖尿病

新版指南建议，2型糖尿病（T2DM）患者的血压≥130 /80mm Hg时应启动降压药物治疗，治疗目标为血压＜130/80 mm Hg，并鼓励将SBP进一步降至＜120 mm Hg，以降低CVD的发生风险及死亡风险（1类推荐，A级证据）。

此推荐的重要证据来源于在中国人群中开展的BPROAD研究，该研究证实T2DM患者强化降压（SBP＜120 mm Hg）［相较于标准降压（SBP＜140 mm Hg）］可带来明确的心血管获益^[15]。

此外，对于合并eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g的T2DM患者，推荐使用ACEI或ARB类药物治疗，以延缓糖尿病相关肾脏疾病的进展（1类推荐，A级证据）。

（2）CKD

对于eGFR＜60 mL/(min·1.73 m²)或尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g的CKD患者，指南推荐应以SBP＜130 mm Hg为降压目标，以降低全因死亡率（1类推荐，A级证据）。同时，推荐使用ACEI或ARB（但二者不同时使用），以降低CVD发生风险并延缓肾脏疾病进展（1类推荐，B级证据）。

（3）妊娠高血压

对于计划妊娠或已妊娠的高血压患者，拉贝洛尔和缓释硝苯地平是控制高血压并最小化胎儿风险的首选药物（1类推荐，A级证据）。不建议应用阿替洛尔、ACEI、ARB、直接肾素抑制剂、硝普钠或醛固酮受体拮抗剂（MRA），以避免对胎儿造成潜在伤害。对于慢性高血压（妊娠前存在或妊娠20周前确诊高血压）的孕妇，建议在血压≥140/90 mm Hg时启动降压药物治疗（1类推荐，B级证据），强调产后阶段应持续监测血压并及时干预，以预防并发症，保障母婴安全。

4.5 难治性高血压管理

新版指南将难治性高血压定义为：在使用了3种作用机制互补的降压药物（其中包括最大耐受剂量的利尿剂）治疗后，血压仍高于目标值；或需使用≥4种降压药物治疗才能达到目标值。对于此类患者，首先应详细评估继发性高血压的可能病因，排除白大衣高血压、服药依从性不佳及血压测量不准确等因素的干扰（1类推荐，B级证据）。

在药物治疗方面，若患者对多种一线降压药物优化治疗方案（如ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂）效果不佳，且eGFR≥45 mL/(min·1.73 m²)，建议加用MRA以加强血压控制（1类推荐，B级证据）。若患者存在MRA禁忌或不耐受，可考虑选用阿米洛利、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、中枢性交感神经抑制剂、双重内皮素受体拮抗剂或直接血管扩张剂等作为替代（ 2a类推荐，B级证据）。

针对肾去神经术（RDN）这一技术，新版指南持审慎推荐态度。对于经最优药物治疗后血压仍控制不佳，或无法耐受多种降压药物治疗的难治性高血压患者，RDN可视为一种合理的治疗选择（2b类推荐，B级证据）。

同时，在考虑RDN前，建议由多学科团队进行综合评估，并与患者充分沟通，说明其与传统药物治疗相比的潜在手术风险与获益，以确保患者的治疗选择符合其预期（1类推荐，B级证据）。

同时，新版指南指出，尽管美国食品药品监督管理局（FDA）已批准RDN器械可用于更广泛的适应证，但考虑到相关临床试验的随访时间较短（2～3个月）、降压作用有限（相较于假手术组，RDN组24 h动态SBP仅下降3～5 mm Hg），且缺乏对CVD结局影响的充分证据，RDN不应被视为高血压的根治性疗法，亦不能完全替代降压药物治疗。

5 重视继发性高血压的筛查和管理

5.1 扩大原发性醛固酮增多症的筛查范围并简化流程

新版指南推荐对以下人群进行原发性醛固酮增多症（PA）筛查：难治性高血压（无论是否合并低钾血症）、高血压伴低钾血症（无论自发性或利尿剂应用所致）、肾上腺意外瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、早发高血压家族史或40岁前发生卒中的患者（1类推荐，C级证据）。

此外，高血压2级（血压≥140/90 mm Hg）的患者也应考虑进行PA筛查（2b类推荐，C级证据）。筛查方法推荐检测血浆醛固酮、肾素活性及血浆醛固酮与肾素活性比值，筛查前大多数降压药物（除MRA外）可继续使用。这一建议有助于减少因药物洗脱要求造成的临床顾虑，从而提高PA筛查率，减少筛查障碍。

对于筛查结果阳性、血浆肾素受抑制或靶器官损害程度与高血压水平不符等高度怀疑PA的患者，建议转诊至高血压专科或内分泌专科，行进一步评估和治疗。在临床实践中，非高血压专科医生常面临PA筛查结果解读困难的情况，此时高血压专科医生的参与尤为重要。

5.2 明确肾动脉狭窄的治疗原则

新版指南建议，合并动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的高血压患者首选降压药物治疗，以降低肾脏疾病和CVD的发生风险及死亡率（1类推荐，A级证据）。

对于药物治疗效果不佳，如出现难治性高血压、进行性肾功能恶化和/或急性心力衰竭，则考虑行经皮肾动脉成形术和/或支架置入术进行血运重建（2a类推荐，C级证据）。

对于合并非动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（如纤维肌性发育不良）的高血压患者，可更积极考虑经皮肾动脉成形术进行血运重建（2b类推荐，C级证据）。因此，对于肾动脉狭窄的高血压患者而言，明确狭窄病因是进行血运重建的重要考虑因素。

6 特殊情况高血压的处理

6.1 体位性低血压

新版指南强调，对于接受强化降压治疗并伴有无症状性体位性低血压（OH）的高血压患者，可考虑将SBP控制在 ＜130 mm Hg，以降低CVD及死亡的发生风险（2a类推荐，B级证据）。既往RCT证据表明，OH与强化降压治疗之间并无直接关联，但降压药物可能诱发或加重合并自主神经功能障碍患者的OH症状。因此，在启动强化降压治疗前，建议评估患者是否存在症状性OH，以排除其他可能导致OH的慢性疾病。

6.2 急性脑出血和急性缺血性卒中

6.2.1 急性脑出血

对于急性自发性脑出血患者，如SBP介于150～220 mm Hg，建议立即将SBP降至130~140 mm Hg，并维持该水平至少7 d，以改善神经功能结局；如SBP＜130 mm Hg，则停用降压药物治疗；降压过程中需谨慎调整降压药物剂量，以确保平稳、持续控制血压，避免血压剧烈波动（2a类推荐，A级证据）。

上述推荐主要基于INTERACT-2 、INTERACT-3及ATACH-2等研究结果，提示急性脑出血患者早期将SBP降至＜140 mm Hg，可改善长期整体功能结局，而SBP进一步降至＜130 mm Hg反而可能有害^[16-20]。目前，尚无充分证据明确急性脑出血患者超急性期的降压药物选择。一项纳入50项研究的荟萃分析提示，与应用固定剂量的肾素-血管紧张素系统阻滞剂、硝酸酯类药物和镁剂相比，应用剂量可滴定的静脉降压药物、CCB及α/β受体阻滞剂可能与更好的预后相关^[17]。

6.2.2 急性缺血性卒中

对于急性缺血性卒中患者，应积极纠正低血压和低血容量，以维持器官功能所需的全身灌注水平（1类推荐，C级证据）；

对于存在静脉溶栓指征的患者，应在溶栓治疗前将血压控制在SBP ＜185 mm Hg和DBP ＜110 mm Hg，并在溶栓后至少24 h内维持血压＜180/105 mm Hg，以降低并发症的发生风险（1类推荐，B级证据）；

对于接受血管内治疗的患者，围术期应将血压控制在≤180/105 mm Hg，以改善长期功能结局并降低死亡风险（2a类推荐，B级证据）；

对于未接受静脉溶栓或血管内治疗且无其他合并症的患者，若血压≥220/120 mm Hg，在卒中发作后24 h内将血压降低约15%可能是合理的治疗策略（2b类推荐，C级证据）。

总体而言，对于拟行静脉溶栓或血管内治疗的急性缺血性卒中患者，适度控制血压有助于改善临床预后。

6.3 高血压急症和严重高血压

新版指南建议，对于存在高血压急症（SBP＞180 mm Hg和/或DBP＞120 mm Hg且存在急性靶器官损害证据）的患者，应住院接受持续血压监测及靶器官损害评估，并使用静脉降压药物治疗（1类推荐，B级证据）。

1 对于合并急性主动脉综合征或主动脉夹层等严重疾病的高血压急症患者，建议SBP应降至＜140 mm Hg，其中主动脉夹层患者应在第1小时内将SBP降至＜120 mm Hg，同时密切监测其他靶器官功能情况（1类推荐，C级证据）；

2 对于存在高血压急症但无严重合并症的患者，应口服或静脉输注降压药物治疗，可在1 h内将SBP降低25%；如患者病情稳定，则在接下来的2～6 h内可将血压降至＜160/100 mm Hg；随后24～48 h内谨慎将SBP降至130～140 mm Hg，以减少靶器官损害（1类推荐，C级证据）。

对于无急性靶器官损害证据的严重高血压（SBP＞180/120 mm Hg)患者，不建议简单通过静脉或口服降压药物快速降压（3类推荐，B级证据）。此类患者可在门诊调整或加强原有口服降压治疗方案。

上述推荐提示，是否合并靶器官损害及其损害程度，是决定高血压急症和严重高血压患者急诊降压策略与强度的重要依据。无急性靶器官损害的严重高血压患者，不建议采取过度积极的降压措施。

7 小结

2025年新版成人高血压预防、检测、评估和管理指南在延续血压严格管控核心理念的基础上，更强调个体化风险评估与早期严格血压控制，通过简化血压分级、引入PREVENT风险评估模型、明确更低的血压控制目标及优化药物治疗与非药物治疗策略等，旨在进一步降低高血压相关CVD与死亡的发生风险。在临床实践中，应依据指南推荐，结合患者具体情况制订科学、合理的血压管理方案，平衡降压获益与潜在风险。同时，重视继发性高血压的筛查，合理应用降压药物和器械治疗，全面提升高血压的控制率，共同应对这一全球性重大公共卫生挑战。

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