颅脑外伤致去皮层状态孕妇行急诊全麻剖宫产1例报告

2019-06-20 安奕 赵磊 王天龙 北京医学

患者女,33岁,因“停经36周,阴道出血4h”于2017年10月13日入院。身高158 cm,体重50kg,妊娠3个月时,因车祸致颅脑外伤,诊断“创伤性脑疝,创伤性硬膜下血肿”,急诊行硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术及气管切开术,后转入监护室行机械通气、抗感染及促进神经功能恢复等对症治疗。住院期间患者始终处于去皮层状态,治疗后无明显改善。

患者女,33岁,因“停经36周,阴道出血4h”于2017年10月13日入院。身高158 cm,体重50kg,妊娠3个月时,因车祸致颅脑外伤,诊断“创伤性脑疝,创伤性硬膜下血肿”,急诊行硬膜下血肿清除术、去骨瓣减压术及气管切开术,后转入监护室行机械通气、抗感染及促进神经功能恢复等对症治疗。住院期间患者始终处于去皮层状态,治疗后无明显改善。
 
本次入院前4h家属发现患者阴道少量出血,抬头、握拳及屏气用力,产科考虑存在先兆早产可能。入院查体:患者消瘦,呈耗竭状态,去皮层睁眼昏迷,屈肘屈腕,下肢伸直内旋,Babinski征(+),Kernig征(+),Brudzinski征(+)。辅助检查:Hb116g/L,WBC15.88×109/L,中性粒细胞比例81.3%;生化全项:总蛋白54.75g/L,ALB29.66g/L;血气分析:PaO2 63.6mmHg,PaCO2 29.9mmHg;双下肢深静脉超声未见异常。
 
患者带气管切开套管入室,常规监测心率、无创血压和SpO2、BIS。患者入室血压150/60mmHg,心率127次/min,SpO2 100%,BIS93。因患者上肢屈曲无法配合,故于足背动脉穿刺置管监测有创动脉压及脉压变异度(pulse pressure variation,PPV)。患者四肢肌张力高,不能配合椎管内麻醉穿刺过程,且处于先兆早产状态并已出现宫缩,需尽量缩短麻醉过程以保证胎儿安全,故决定于全身麻醉下行剖宫产术。
 
将患者气切导管与麻醉管路连接,患者自主呼吸规律,潮气量325~350ml/次,呼吸频率24~26次/min。麻醉诱导采用单纯七氟烷吸入,吸入氧浓度100%,新鲜气体流量8L/min,七氟烷吸入浓度4%,呼吸模式为压力支持通气-同步间歇指令通气模式(pressure support ventilation-synchronized intermittent mandatory ventilation,PSV-SIMV)。3min后,患者BIS由84下降至42,诱导过程平稳,患者始终保留有自主呼吸。
 
此时示意产科医生可以手术,于切口处行2%利多卡因10ml局部阻滞后开始手术,3min后剖出一活女婴,钳夹脐带后,停止七氟烷吸入并增加新鲜气体流量至10L/min,同时静脉推注丙泊酚80mg,芬太尼150μg,罗库溴铵50mg,调整呼吸模式为压力控制容量保证模式(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed,PCV-VG),潮气量350ml,呼吸频率12次/min,维持术中PETCO2处于35~45mmHg。此后麻醉维持采用丙泊酚3~4mg/(kg·h),瑞芬太尼0.2~0.3μg/(kg·min),维持术中BIS为40~60,并根据血压和心率变化调整用量。关腹至肌肉层时有创动脉压下降至92/55mmHg,立即给予苯肾上腺素20μg静脉推注,血压回升至120/70mmHg,其余手术过程平稳,术中血压范围92/55~170/100mmHg。
 
术中采用乳酸钠林格液补充容量,入量共计700ml,手术出血300ml,尿量200ml。新生儿反应良好,Apgar评分1、5、10min均为10分,出生体重2430g。手术时间38min,术毕带气管切开控制呼吸返监护室。术毕67h后停止镇静药物泵注,自主呼吸顺利恢复。呼吸频率约为32次/min,SpO2 100%。患者术后7d出院,未见恶心呕吐、呼吸衰竭、新发神经系统功能异常、深静脉血栓形成和肺栓塞等并发症。
 
讨论
 
大脑去皮层指皮层功能大部分或完全丧失,但皮层下功能得以保存的特殊意识状态,多见于脑出血、脑梗死、急性脑缺氧或脑外伤等遗留症状。患者可表现为意识活动完全消失,睁眼凝视,四肢肌张力增高,双上肢屈曲内收,双下肢伸直内旋,患者反射始终存在,但处于无应答状态。故也有学者称其为睁眼昏迷状态。
 
孕产妇合并去皮层状态的案例十分罕见,主要原因有:①导致去皮层状态的原发病一般病情较重,可直接导致胎儿死亡及流产,妊娠期涉及交通创伤的几率为6%~8%,其中大部分会导致流产。②原发病治疗过程复杂,不可避免地使用致畸或致流产药物,如神经科用以控制癫痫发作的苯妥英钠、丙戊酸钠及部分抗生素
 
医务人员在使用此类药物时多建议终止妊娠,而绝大多数家属会听从医生建议,妊娠至近足月案例十分少见。去皮层状态的产妇产力基本不受影响,既往存在经阴道自然分娩的案例。同时,此类产妇在局麻或全麻下行剖宫产的案例也有报道。本例患者合并尖锐湿疣,且已出现先兆早产征象,为降低胎儿感染风险并缩短麻醉时间,故选择急诊行全身麻醉下剖宫产术。
 
关于本例患者的麻醉管理,有以下几方面思考。
 
1)麻醉诱导方式的选择:患者术前已经存在气切导管,直接采用吸入麻醉诱导,安全快捷。七氟烷刺激性小,诱导苏醒快速、呼吸及血流动力学稳定。使用七氟烷诱导在保证患者镇静深度的同时,可提供一定程度的镇痛,在切口局麻药物注射的联合下,有效保证了手术娩出胎儿所需的麻醉深度,避免血流动力学的剧烈波动可能导致的高危产妇的脑灌注和脑功能再次恶化,也避免阿片类药物可能导致的新生儿呼吸抑制。有研究证实吸入3.5%七氟烷对产后子宫收缩无明显抑制作用,未见术后阴道出血量增加,低浓度七氟烷可安全应用于剖宫产。
 
此外,Jirasiritham等研究提示,七氟烷用于全凭吸入麻醉对新生儿的抑制作用具有剂量依赖性,决定新生儿Apgar评分的关键在于麻醉诱导至胎儿娩出的时间。国内报道认为,剖宫产术中使用3.5%七氟烷行吸入麻醉和罗哌卡因椎管内麻醉相比,胎儿娩出时间和新生儿Apgar评分差异均无统计学意义。此外,杨云朝等比较了剖宫产术中,七氟烷联合静脉全身麻醉、静脉全身麻醉和局麻联合静脉全身麻醉的差异,结果显示,3组患者新生儿Apgar评分差异无统计学意义,且七氟烷诱导至胎儿娩出后静脉麻醉维持一组的取胎时间及手术时间短于另外两组,差异有统计学意义。这些结果表明,采用单纯七氟烷或是复合静脉麻醉药用于剖宫产的诱导过程,快捷安全有效,且对产妇和新生儿无明显影响。
 
2)肌松药物的使用:剖宫产术中使用的肌松药物要求起效快,从而缩短插管前面罩正压通气的时间,降低反流误吸的风险。去极化肌松剂琥珀胆碱易引起肌颤、高血钾和腹内压增加等不良反应,应用于剖宫产手术存在缺陷。而非去极化肌松剂罗库溴铵的插管条件优于琥珀胆碱,可通过增大剂量缩短插管时间。罗库溴铵胎盘转运率极低,不会导致新生儿呼吸抑制,在并发症发生率和新生儿Apgar评分方面与琥珀胆碱的差异无统计学意义,是目前用于全身麻醉下剖宫产的良好肌松药。
 
3)脆弱脑灌注和脑功能的维护:本例患者采用吸入麻醉诱导,静脉麻醉维持,采用有创动脉压力监测和BIS监测,尽力维护循环平稳,保证适宜的麻醉深度,尤其防范脆弱脑功能状态下对于麻醉药物异常敏感而致的爆发抑制。同时,BIS指导下合理调控麻醉深度有助于改善术后的认知功能障碍。此外,国外研究显示,部分表现为植物状态的患者可于全麻手术中发生知晓,故本例中BIS的使用更具意义。本例管理如能进一步监测无创脑氧饱和度,观察脑氧合和代谢状态,并持续至术后监护阶段,则对于脑功能维护的管理更为完善。
 
综上所述,去皮层状态产妇行急诊剖宫产的案例十分罕见,安全迅速的麻醉手术过程是保证产妇和新生儿安全的关键。这要求麻醉医师正确恰当制订周密的麻醉预案,术中对产妇和新生儿实施严密和完善的监护以保证生命安全。
 
原始出处:

安奕,赵磊,王天龙,冯雪辛,肖玮,刘清海,王萍,李丽霞,冯帅.颅脑外伤致去皮层状态孕妇行急诊全麻剖宫产1例报告[J].北京医学,2018,40(06):604-605.



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