LVAD学术 | 人工心脏术前呼吸系统疾病的评估与处理

左心室辅助装置（LVAD）技术已成为终末期心力衰竭患者的重要治疗选择。临床工作中我们常会遇到这样的挑战：许多候选患者同时合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、限制性肺疾病或其他呼吸系统疾病，这些并存疾病不仅增加了术后并发症风险，更可能延长机械通气时间，影响整体预后。

本文主要参考《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》和国际心肺移植协会（ISHLT）2023年指南，系统梳理LVAD术前呼吸系统疾病的评估与管理策略。

呼吸系统评估的核心地位

评估的必要性与临床意义

所有LVAD候选者术前均需进行全面的呼吸系统评估，这已成为术前评估的标准组成部分。临床实践表明，慢性肺病可导致LVAD植入术后机械通气时间延长2-4倍，术后并发症及死亡率显著增高。更为重要的是，严重的慢性阻塞性肺疾病、限制性肺疾病及晚期特发性肺间质纤维化通常被认为是LVAD植入的相对禁忌证，需要通过多学科团队进行个体化风险评估，重点评估疾病的严重程度、进展速度及可逆性。

国外PARADIGM-HF研究数据显示，合并COPD的心衰患者术后肺部并发症发生率较无肺病患者增加2.7-4.7倍。而我们在临床中观察到，经过强化抗心力衰竭治疗后，部分表面上的"限制性肺病"实际上是心力衰竭导致的功能性改变，在心功能改善后可获得明显缓解。

基础评估项目

呼吸系统评估包括详细的病史问询与体格检查、肺功能检测、动脉血气分析以及胸部影像学检查。病史问询需特别关注：吸烟史（尤其是>20包年）、慢性咳嗽咳痰史、活动耐量变化、是否存在不明原因的呼吸困难且程度超出心力衰竭所能解释的范围。

体格检查重点观察胸廓形态、呼吸频率及节律、辅助呼吸肌使用情况，听诊需识别干湿性啰音、喘鸣音等特征性体征。值得注意的是，终末期心衰患者常同时存在肺水肿，可能掩盖原有的慢性肺疾病征象。

💡 笔者提示

在评估过程中经常遇到这样的情况：患者主诉"气短"多年，但很难区分是心源性还是肺源性。临床技巧是观察患者平卧时的呼吸模式——心源性呼吸困难患者通常不能平卧，而COPD患者可能更倾向于坐位但能短暂平卧。另外，夜间阵发性呼吸困难更提示心源性病因。

影像学与功能评估策略

胸部影像学检查

所有患者应进行胸部X线检查，这是I类推荐（证据级别C）。对于既往有心胸外科手术史或疑似胸部解剖异常的患者，应行胸部CT或MRI检查以进一步明确胸廓内解剖结构。CT扫描还能有效识别慢性肺疾病的存在及严重程度，特别是对于诊断肺间质性疾病具有重要价值。

胸部CT的特殊价值在于能够：识别肺实质病变的分布模式、评估胸腔及纵隔结构、发现潜在的肺血管疾病征象。对于计划行左侧开胸LVAD植入且需要单肺通气的患者，影像学评估更是必不可少。

肺功能检测的解读

虽然肺功能检测（PFTs）在预测术后肺部并发症方面的独立价值有限，但对于已知或疑似呼吸系统疾病的患者仍具有重要意义。关键指标阈值包括：FEV₁<70%预测值、FVC<70%预测值、FEV₁/FVC<70%提示存在显著肺疾病。

需要特别注意的是，心力衰竭患者的肺弥散功能（DLCO）与左心室充盈压呈正相关，这是由于肺充血导致肺毛细血管容积增加所致。因此，在心力衰竭合并肺疾病的患者中，准确评估肺功能存在一定挑战。

经过强化抗心力衰竭治疗后，如果患者合并COPD且1秒率<40%，这被视为植入LVAD的相对禁忌证。同样，如果FEV₁、FVC或DLCO均小于预测值的50%，需慎重考虑植入LVAD治疗。

动脉血气分析

适应症与时机选择

动脉血气分析并非术前常规检查，但在特定情况下具有重要价值：静息状态SpO₂<93%、血清碳酸氢盐异常、肺功能严重异常（如FEV₁<1L或<50%预测值）的患者应进行此项检查。

显著异常的血气结果应促使我们重新评估手术适应症，并制定积极的术前准备方案。然而，目前证据并不支持常规使用动脉血气分析来分层术后肺部并发症风险。

血气异常的处理原则

对于存在慢性CO₂潴留的患者，术前不应盲目纠正至正常范围，而应维持其代偿状态。轻度低氧血症可通过优化心衰治疗获得改善，而严重低氧血症则需要进一步评估肺实质病变的可逆性。

肺动脉高压的特殊考量

大多数LVAD候选者合并的是左心疾病所致肺动脉高压（PH-LHD），这是心脏外科最常见的类型。对于PH-LHD，治疗核心是处理基础左心疾病（通过LVAD改善左心功能），而非首选肺动脉高压的靶向药物。术前可用右心导管检查来鉴别肺动脉高压原因，只有与肺动脉或肺实质固有病变相关的重度肺动脉高压，术后可逆性才较低，需仔细评估。

ECMO支持下的特殊考量

VA-ECMO过渡患者的评估

对于使用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）稳定的危重患者，仍可考虑LVAD植入。但需要特别注意的是，VA-ECMO可能导致左心室扩张和继发性肺损伤，这为呼吸系统评估增加了复杂性。

这类患者的肺功能评估需要在ECMO支持下进行，并且要考虑到ECMO撤除后的肺功能恢复潜力。临床经验表明，部分患者在ECMO撤除和LVAD植入后，肺功能可获得显著改善。

💡 笔者提示

ECMO支持的患者评估时机很重要。不要在刚上ECMO时就匆忙评估，建议在ECMO稳定运行3-5天后，当全身炎症反应有所控制时再进行全面评估。另外，要密切关注ECMO相关的肺水肿，这可能会影响我们对原有肺疾病严重程度的判断。

术前优化的综合策略

戒烟与肺康复

戒烟是术前优化的首要措施。研究表明，术前戒烟4-8周或更长时间可显著降低术后并发症发生率。对于计划择期手术的患者，应强烈建议戒烟并给予必要的药物支持。

肺康复训练包括呼吸肌训练、咳痰技巧指导、渐进性活动训练等。虽然终末期心衰患者的运动耐量有限，但适度的呼吸康复训练仍能改善呼吸肌功能，减少术后肺不张和肺炎的发生。

感染控制与营养优化

活动性、未控制的呼吸道感染是LVAD植入的禁忌证。手术应在感染得到充分控制后进行。对于已经有效治疗的感染，需要根据病原体类型、治疗反应和感染控制情况进行个体化评估。对于慢性气道炎症的患者，可考虑使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂进行预处理。

营养不良与呼吸肌功能减退密切相关。术前应评估患者的营养状态，必要时给予肠外营养支持。特别注意磷、镁等电解质的补充，这些对呼吸肌功能至关重要。

药物治疗的调整

对于合并COPD的患者，应优化支气管扩张剂的使用。长效β₂受体激动剂和长效抗胆碱能药物的联合应用可显著改善气道功能。需要特别说明的是，选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔）在COPD患者中通常是安全的，不应因担心支气管痉挛而随意停用，以免导致心衰加重。这类药物对心衰患者的获益明确，符合指南导向药物治疗原则。

总结

LVAD术前呼吸系统疾病的管理是一个复杂而精细的过程，需要我们在严格把握适应症的同时，充分发挥多学科协作的优势。通过规范化的评估流程、个体化的优化策略以及精细化的围术期管理，大多数合并呼吸系统疾病的终末期心衰患者仍能从LVAD治疗中获益。