医例甄萃 | 从“不良预后”到“6年长生存”：南方医院黄广龙/李志勇教授团队报告一例IDH突变型WHO 4级星形细胞瘤的诊疗启示

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前沿

近年来，随着分子病理学与精准诊疗技术的飞速发展，WHO4级IDH突变型星形细胞瘤的治疗理念已逐步由单一模式转向多学科协作下的精准全程管理。手术方面，黄荧光引导下的最大安全切除已成为延长生存的基石，在保护功能的前提下最大限度降低肿瘤负荷。术后同步放化疗联合替莫唑胺（Stupp方案）仍是标准治疗，而MGMT启动子甲基化状态是决定化疗敏感性的关键分子标志——甲基化阳性患者对替莫唑胺反应更佳，可获得更长的无进展生存期。基于NGS的分子分型可识别IDH1、TP53、ATRX等关键突变，为预后判断和复发后治疗提供依据。多学科团队（MDT）则保障了从初始治疗到复发干预的个体化全程管理。

南方医科大学南方医院黄广龙/李志勇/屈善强/陈卓阳教授团队报告一例IDH突变型、MGMT启动子甲基化阳性的WHO 4级星形细胞瘤患者。尽管伴有TP53突变等不良预后因素，但通过黄荧光引导下实现肿瘤全切、规范Stupp方案放化疗、密切影像学随访及复发后伽马刀精准干预，实现了超过年6的长期生存（总生存期77.5个月，无进展生存期59.2个月），充分体现了精准医学时代高级别星形细胞瘤治疗的前沿进展：以分子特征为导向，以手术为基础，以规范放化疗为核心，通过MDT实现全程优化，正在逐步突破传统预后瓶颈。

【病例介绍】

患者，男性，55岁，主诉因“头晕8个月余”于2019年9月入院。患者于入院前8个月无明显诱因频发头晕，无呕吐、抽搐及四肢乏力等症状，当时未予重视。近1个月来，头晕逐渐加重，影响正常工作，遂至我院门诊就诊。我院头颅MRI检查提示左侧额叶占位性病变。

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，有吸烟史，无饮酒史，无肿瘤家族史。

【诊疗经过】

入院后完善常规检验检查，检验各项指标未见异常。头颅MRI增强扫描显示：1、左侧额叶见不规则形占位性病变，大小约2.3×1.5×2.1cm，边界不清，周围水肿明显，增强扫描肿瘤无明显强化，水肿区亦无强化。2、DTI成像显示左侧额叶病灶区白质纤维束稀疏，部分中断；脑干、双侧内囊、双侧半卵圆中心及胼胝体等区域白质纤维束走行正常，未见明确破坏、缺损或受压移位。3、MRS示病灶侧对比镜像测Cho/NAA比值显著升高。结合临床表现与影像学特征，初步诊断为：左侧额叶高级别胶质瘤。

图1.患者术前颅脑MRI显示左侧额叶病变部位

完善术前准备，排除手术禁忌后，于2019年3月行黄荧光引导下左侧额叶肿瘤切除术+硬膜修补+颅骨成形术。术中标记左侧额颞顶部马蹄形切口，游离骨瓣，剪开硬膜翻向中线。显微镜下沿肿瘤皮层造瘘，见肿瘤呈灰红色、质地稀软、血运差、边界清晰，沿囊壁完整切除肿瘤，达显微镜下全切除。术后患者恢复顺利，未见神经功能症状加重。术后常规复查头颅增强MRI提示肿瘤全切（图2）。

图2.术后颅脑MRI增强扫描显示肿瘤全部切除

【组织病理结果】

肿瘤组织肉眼观：灰白灰红色不规则组织一块，大小约2.5×1.5×0.7cm，切面呈灰白灰褐色，实性，质软。

光镜所见：肿瘤组织见瘤细胞排列较紧密，弥散发布，瘤细胞体积中等，多角形或圆形、界限不清，胞浆红染或透亮，核圆形、卵圆形或不规则形，异型性较明显，核分裂象可见，局部可见出血及小血管数目增多。

免疫组化结果显示：IDH-1（+）、GFAP（+）、MGMT（+，约30%）、EMA（-）、Neu-N（残余神经元+）、Oligo-2（+）、P53（中至强+，约80%，突变型表达）、ATRX（+）、VEGF（+）、EGFR（+）、Ki-67（+，约15%）

术后病理诊断：左侧额叶高级别星形细胞瘤，WHO 4级，IDH突变型。

图3.术后脑肿瘤组织H&E染色形态学

【分子病理结果】

术后肿瘤标本行基因检测，结果显示：IDH1突变型（p.R132H，突变频率18.15%），IDH2野生型；ATRX野生型，TERT启动子区野生型；H3F3A野生型，HIST1H3B野生型；MGMT启动子区甲基化阳性（甲基化比例55.80%）；TP53突变型（p.H193R，突变频率43.65%）；BRAF野生型，EGFR野生型，PIK3CA野生型。患者肿瘤基因突变全表如下（图4）：

图4.术后脑肿瘤基因突变全表

【患者后续治疗及随访观察】

按照高级别胶质瘤术后标准治疗流程进行后续治疗。术后早期即开始口服低剂量替莫唑胺抑制肿瘤细胞生长。术后1月启动同步放化疗，放疗剂量为70Gy/30次，期间每日同步口服替莫唑胺（75mg/m²）。同步放化疗结束后休息28天，复查头颅MRI及血常规，随后进入Stupp方案辅助化疗阶段，采用5/28方案（200mg/m²），即连续服药5天、停药23天，共完成12个周期辅助化疗，期间予止吐药等对症处理。

术后每2~3个月规律于门诊复查头颅增强MRI（图5）。2024年8月影像学检查提示可疑复发，行伽马刀局部治疗后病情得到控制。2025年5月影像学检查显示与2025年1月相比肿瘤结节增大，遂再次行伽马刀局部治疗，并重新启用替莫唑胺化疗（5/28方案）。截至2026年1月26日随访，患者无进展生存期达59.2个月，总生存时间达6.5年，目前仍在继续随访中。

图5.患者术后门诊定期复查MRI影像

【讨论】

WHO 4级星形细胞瘤是成人中枢神经系统恶性程度极高的原发性肿瘤，具有高度异质性、易复发的临床特征，延长患者生存期、提升生存质量是临床诊疗的核心难题。IDH突变型作为该肿瘤的特征性亚型，其诊疗需结合分子检测、手术切除、规范放化疗及全程随访管理，本例IDH突变型患者术后总生存期77.5个月、无进展生存期59.2个月，取得了理想的长期生存获益，为该类型肿瘤的临床管理提供了重要实践参考。

本例患者的长期生存是多因素协同作用的结果，分子检测指导的个体化诊疗为核心前提，手术全切与规范放化疗则是关键治疗保障。患者基因检测显示IDH1 p.R132H、TP53 p.H193R突变，与病理诊断高度契合，且MGMT基因启动子区甲基化比例达55.80%，提示其对替莫唑胺为基础的化疗方案敏感性良好，为化疗方案选择提供了精准分子依据；黄荧光引导下的肿瘤显微镜下全切，最大程度降低了肿瘤负荷，减少病灶残留；结合分子特征严格遵循Stupp方案完成同步放化疗及辅助化疗，有效清除微小残留病灶，延缓肿瘤进展，显著延长无进展生存期。

同时，患者的临床特征与全程规范化管理也为长期生存筑牢了基础。本例患者影像学上表现为非典型强化的肿瘤特征，这一特点也可能与其长期生存密切相关。相较于典型强化的 4 级星形细胞瘤，非典型强化的肿瘤在生物学行为上往往侵袭性相对较低，肿瘤异质性和血管生成活性也可能存在差异，这在一定程度上降低了肿瘤快速进展和复发的风险，为后续综合治疗争取了更有利的时机。术后每3-6个月的规律影像学随访，实现了病情的动态监测，可疑复发后及时采用伽马刀局部精准治疗，有效控制了复发病灶，避免病情恶化。而多学科协作的全程个体化管理模式，整合了术前评估、手术切除、术后治疗及复发干预各环节的专业意见，规避了单一学科诊疗的局限性，保障了治疗决策的科学性与有效性。

综上，IDH突变型WHO Ⅳ级星形细胞瘤的长期生存获益，核心依赖分子检测指导下的个体化诊疗方案，与以手术安全范围内全切为基础、规范放化疗为核心的综合治疗相结合。临床诊疗中，需高度重视该类型肿瘤的分子特征检测，在多学科协作模式下建立规范化的长期随访体系，实现肿瘤复发的早发现、早干预，才能最大程度延缓疾病进展，延长患者生存期、提升生存质量。

【专家点评】

黄广龙教授：该病例根据WHO 2021版中枢神经肿瘤分类，符合WHO 4级IDH突变型星形细胞瘤诊断标准。高级别胶质瘤手术极具挑战，既要最大程度切除肿瘤以延缓复发、改善预后，又要精准保护神经功能、保障术后生活质量。本病例在规范手术与Stupp方案基础上，依托MGMT启动子甲基化阳性对替莫唑胺的良好敏感性，结合术后密切影像学随访及复发后伽马刀及时干预，是该患者获得长期生存的重要措施。分子检测精准指导全程管理，复发后再次启用替莫唑胺仍有效控制病情，充分体现了我院多学科协作、多种治疗手段协同及精准医学指导下个体化全程管理模式的成熟与优势。

李志勇教授：本例IDH突变型WHO 4级星形细胞瘤患者通过精准分子分型指导下的个体化综合治疗，获得了超过6年的长期生存，充分体现了现代胶质瘤诊疗模式的核心价值。该病例亮点在于：术前精准影像评估为手术全切奠定基础；黄荧光引导下实现肿瘤最大安全切除；基于MGMT启动子甲基化阳性选用替莫唑胺方案，获得良好化疗响应；术后规律影像随访及时发现复发，并采用伽马刀联合再次替莫唑胺化疗有效控制病情。这一成功实践印证了分子标志物在指导全程治疗决策中的关键作用，也彰显了多学科协作在胶质瘤长期管理中的重要性，为临床提供了可借鉴的个体化治疗范例。