小血管&大问题：关注认知与步态

论坛导读：虽然脑小血管病听起来只累及小血管，但其发生率高，危害极大，由它引起的血管性痴呆可占到痴呆总人数的45%，是仅次于阿尔茨海默病的第二大痴呆类型，且类型最为凶险。这是因为在脑卒中患者中，近25%的缺血性卒中和绝大多数出血性卒中均因脑小血管病引起，且该疾病早期不易被发现，往往在头颅拍片时才会有明显指征，看似是“小病灶”，实际却是个会严重影响到生活质量和生命安全的“大问题”。

脑小血管病（Cerebral Small Vessel Disease, CSVD）是一种累及直径小于200μm的穿支动脉、毛细血管及小静脉的慢性血管性疾病，占缺血性脑卒中的25%，在老年人群中影像学检出率高达95%。其典型影像学改变包括脑白质高信号、腔隙性梗死、脑微出血及脑萎缩等，临床表现以步态障碍、认知功能下降、情绪异常为核心特征。

近年研究证实，CSVD患者中约60%存在步态异常，在无典型卒中症状的社区老年人群中CSVD相关步态障碍发生率可达32%，而且步态障碍作为CSVD的“前哨症状”，常早于认知衰退出现。CSVD的步态障碍表现为步速减慢、步长缩短、步基增宽及平衡功能受损，患者跌倒风险增加3-5倍，严重影响生活质量。

脑小血管病主要是各种病因累及脑小动脉、微动脉、毛细血管、小静脉和微静脉，从而引起急性脑卒中、血管性痴呆、精神行为异常及步态障碍等一系列临床症状的疾病，属于脑血管病的一种类型，一般累及直径约小于200μm的脑小血管组织。

脑小血管病的病因非常复杂，目前认为高龄是脑小血管病最重要的不可干预的危险因素，随着年龄的增长，脑小血管病的发病风险不断增加。65岁以上的老年人患病率达40-60%，而90岁以上人群则100%存在脑小血管病。除年龄因素外，脑小血管病还与遗传、免疫、炎症等诸多因素有关，高血压、糖尿病、冠心病、房颤、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒、肥胖、阻塞性呼吸暂停等更是引发脑小血管病的常见危险因素。

脑小血管病临床表现缺乏特异性，往往是多个症状的组合，主要表现有反复缺血性卒中、出血性卒中，认知功能障碍、血管性痴呆，步态障碍，精神行为异常，大小便失禁等。需要注意的是，中老年人群中有相当一部分头晕、头痛、失眠和焦虑均与脑小血管病有关，需及时就诊辨别，以免延误病情。

年龄和血管危险因素相关性脑小血管病的发生和发展与高血压关系非常密切。升高的动脉收缩压和舒张压均是脑小血管病发生和发展的独立危险因素。但是仅将收缩压和舒张压控制在正常范围内仍然不够，血压波动太大也会促进小血管病的发展，高血压脑出血在发病前常伴有血压剧烈波动的经历。

步态异常可由神经退行性疾病所引起，例如帕金森病（Parkinson’s disease，PD）、共济失调、轻度偏瘫等。步态和平衡功能依赖人体多级系统组织协调发挥作用，出现步态异常可引起跌倒风险升高、意外伤害频发以及病死率增加等不良事件。50-85岁的CSVD患者中，步态异常患病率约为19%。CSVD引起步态异常的特征主要包括步速减慢、步长缩短、双相支撑时间延长和平衡功能失调等，这些步态异常表现与PD或其他神经系统变性疾病的步态特点存在差异。

脑小血管病容易被诊断为阿尔茨海默病，实际上，这两种疾病的首发症状存在明显差异，治疗方法上也存在较大的差异。目前诊断主要依靠磁共振所显示的脑实质病灶，如多发腔隙性脑梗死、脑白质病变、微出血、脑萎缩等。

CSVD的主要治疗策略仍然是沿袭大血管疾病，但由于大小血管之间病理生理机制的差异，目前仍缺少基于CSVD机制的有效治疗策略。对于年龄和血管危险因素相关性脑小血管病需要控制血管危险因素并进行抗动脉硬化治疗。脑小血管炎可见于原发中枢神经系统血管炎或继发于系统性血管炎，其治疗方案可参考相关指南。遗传性脑小血管病中，只有法布里病具有特异的对因治疗方案，α-半乳糖苷酶替代疗法已被证实有效。