急诊颌面多间隙感染清醒插管成功1例

2020-01-11 谢斌 李以平 赣南医学院学报

颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙,当细菌侵入这些间隙时,炎症使疏松结缔组织发生溶解液化,炎症产物充满其中,此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内,也可循阻力薄弱的组织扩散,形成弥散的多个间隙感染。严重者整个面颊部及颈部显著肿胀,常压迫上呼吸道而出现呼吸困难,多数患者头亦不能后仰。

颌面部间隙感染是颜面、颌周及口咽区软组织肿大化脓性炎症的总称。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙,当细菌侵入这些间隙时,炎症使疏松结缔组织发生溶解液化,炎症产物充满其中,此时才出现明显的间隙。感染可局限于一个间隙内,也可循阻力薄弱的组织扩散,形成弥散的多个间隙感染。严重者整个面颊部及颈部显著肿胀,常压迫上呼吸道而出现呼吸困难,多数患者头亦不能后仰。

压迫呼吸道而影响呼吸或呼吸困难者,则需紧急气管插管或给予气管切开造口插管。此类患者行气管插管都较为困难,因此若行全身麻醉,必须对能否快速建立人工呼吸道做出评估;加之患者呼吸窘迫,不能长时间完全配合麻醉医师操作(如纤指镜清醒引导插管),建立人工呼吸道就更为困难。

1.临床资料

1.1一般资料

患者男性,52岁,自诉约7天前出现颏下及双侧颌下肿胀、疼痛伴张口受限并进一步加剧,患者既往体健,术前生化检查未见明显异常,当晚因突然呼吸困难,不能平躺,急诊拟行颌面部脓肿切开引流术。入室后对患者进行评估:患者体型偏胖(BMI=27.5),颜面部肿胀,张口度一个横指(预计mallampati分级Ⅲ~Ⅳ),头后仰受限,颈部短粗肿胀,加之患者不能平躺,呼吸急促,情绪烦躁。

1.2麻醉及插管过程

22∶45患者入室后常规监测:BP128/78mmHg,HR88次/分,SpO2 92%;23∶05静脉给予戊乙奎醚1mg;23∶11嘱患者平躺,环甲膜穿刺给药2%利多卡因2mL,憋气,咳嗽;23∶13患者诉呼吸困难,需坐起呼吸(SpO2 88%);23∶15待患者呼吸顺畅后,2%利多卡因2mL+麻黄碱10mg滴鼻;23∶20选取ID6.0气管导管经鼻插入口腔,患者又再次坐起呼吸(SpO2 87%);23∶25嘱患者躺下,患者因呼吸困难,躺下后,半分钟左右又再次坐起,烦躁,平卧困难,在坐位的情况下行纤支镜引导找到声门口,插管成功。常规给予麻醉药,手术顺利。术中生命体征平稳,术后带管安返病房。留气管导管3天后顺利拔管。

2.讨论

颌面多间隙感染可导致舌体及附近间隙肿胀,堵塞声门,压迫气管,甚至可导致气管移位及咽喉部水肿,严重的可出现呼吸困难,危及患者生命,常需急诊手术。对于此类患者,常规的直接喉镜气管插管变得十分困难。在预测可能为困难气道时,清醒纤支镜气管插管被认为是较合适的选择。但是纤支镜引导清醒气管插管用于患者,需患者的配合及充分的气管内表面麻醉,这对提高插管的成功率有着重要意义。

该患者已出现呼吸困难、烦躁,不能很好的配合麻醉医生,这对麻醉医生进行气管插管带来了很大的困难,加之大多数镇静药物能不同程度的引起呼吸抑制,对于该患者我们不能使用任何镇静药物。在这种情况下,有效的表面麻醉对纤支镜引导下的清醒气管插管就显得特别重要,并且患者舌体肿大,经口喷洒局麻药进行咽喉部表面麻醉十分困难;于是只能实施环甲膜穿刺声门下表面麻醉。有报道称雾化吸入局麻药似乎可解决此难题,可以考虑借鉴。

但是,第一:液态的局麻药要汽化成气态的局麻药需要很高的设备条件,我们医院尚不具备这个条件,无法开展这项技术。第二,报道亦称:患者对雾化吸入的局麻药吸收不够确切,不能起到完全麻醉咽喉部的作用。此时应同时做好插管失败的补救措施:随时做好气管切开的准备。

总之,口腔额面外科患者中有很大一部分合并有困难气道,如:张口困难,颞颌关节活动受限,各种原因导致的口咽喉部及呼吸道畸形,咽喉部肿瘤阻塞插管路径,手术后疤痕畸形,额面部感染引起的呼吸道梗阻等等;对于这类患者,采用纤支镜引导下清醒插管(最好经鼻气管插管)就具有很大的优越性及重要性;它能轻松解决常规喉镜遇到的张口度小,甲颌距离短等困难气道的难题,国内有大量应用纤支镜成功处理困难气道的报道。

原始出处:

谢斌,李以平.急诊颌面多间隙感染清醒插管成功1例[J].赣南医学院学报,2019,39(08):818-819.



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