急性心梗与脑梗同时发生，必然还是偶然？
2018-09-12 田颖 KK 医学界心血管频道
61岁，男性，于2018-8-20入院，主因“左侧肢体无力伴言语不利2天”。2天前轻体力活动下自觉左侧肢体无力，伴左手不能握拳及言语不利，无其它不适，未予诊治。
病例介绍
61岁，男性，于2018-8-20入院，主因“左侧肢体无力伴言语不利2天”。2天前轻体力活动下自觉左侧肢体无力，伴左手不能握拳及言语不利，无其它不适，未予诊治。
1天前于我院急诊留观行头颅CT提示脑梗死，给予“羟乙基淀粉、奥扎格雷钠、巴曲酶”等药物治疗，感症状渐加重，遂收入神内科病房进一步诊治。
? 既往史：“糖尿病”20年，规律服用阿卡波糖，血糖控制不满意；“高血压”20年，最高达180/110 mmHg，目前服用硝苯地平控释片降压，血压控制在130/80 mmHg；“冠心病”14年，8年前因“急性心梗”于我院植入3枚支架，后规律服用阿司匹林、氯吡格雷等药物；15年前患“脑梗死”，未遗留后遗症。
? 个人史：吸烟40年，平均40支/日，未戒烟；无嗜酒史；
? 家族史：父母已故，父亲患有“肝癌”，母亲及兄弟姐妹均患有“高血压”；
? 入院后查体：脉搏85次/分、血压158/81 mmHg；神清，言语欠流利，定向力、记忆力、理解力、计算力、判断力大致正常，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，左侧肌力IV级，指鼻、跟-膝-胫试验欠稳准，左侧面部浅感觉减退，余神经系统查体正常，心肺腹查体未见异常。
? 检查结果：
颈动脉CT：颈动脉粥样硬化
头部CT：左侧丘脑及右侧内囊后肢腔隙性脑梗塞
心电图：窦性心律、肢体导联低电压、V1-V6导联递增良好、V4导联T波低平
心脏彩超：未见明显异常
然而……
病情变化，突发急性心梗！！！
8-24晚上10点患者诉胸闷，行心电图示V2-V4导联ST段压低＞0.1mv、T波倒置，给予硝酸甘油舌下含服，10min后胸闷缓解，考虑并发急性冠状动脉综合征，急查心肌酶谱、肌钙蛋白稍升高。
后复查心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段抬高、心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，考虑合并急性下后壁心梗。
复查心电图：V3-V6导联较之前T波明显倒置
心肌酶动态变化
复查心脏彩超：射血分数明显降低、室壁运动异常、肺动脉收缩压轻度增高
好了，问题来了
急性心梗、脑梗搭伴一起来，是为啥？
病人突发心梗，为何没有主诉疼痛呢？
欲知答案，请继续往下
↓↓↓
急性心梗与脑梗死有关系吗？
首先，明确一个定义。急性脑梗合并急性心梗，通常是指急性脑梗后2周内的急性期相继发生急性心梗。一般来说，急性脑梗经头颅CT确诊，而诊断急性心梗则主要依据：心梗临床症状、典型心电图特点及动态演变过程及血心肌酶明显升高等。
可能发病的机制有：
1、急性脑梗死好发于中老年人，大部分患者既往有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等，可单一或同时并有，既有不同程度的动脉硬化。
3、急性脑卒中常影响视丘下部自主神经中枢，使交感神经兴奋，并通过交感肾上腺系统加速儿茶酚胺的合成，血儿茶酚胺水平升高可引起冠状动脉收缩而引起心梗。
4、脑卒中后颅内压的增高，压迫使交感神经兴奋，引起心率加快，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血、缺氧，诱发心梗。
5、饮水量不足、出汗、呕吐及甘露醇、呋塞米等脱水利尿剂的应用，导致血容量不足，血液粘滞度增高。
急性脑梗合并急性心梗的时间及病变范围，多在急性脑梗死后10h-2周内，以发生于第3-6天者占多数，原因是此时为脑水肿高峰期，脑梗死部位以大脑前循环系统多见。
注意！警惕“假性心梗”
What？什么是“假性心梗”？临床上还存在“假性心梗”，包括以下两种：
急性脑卒中时血心肌酶可升高，主要与脑组织受损、心肌损害有关，与急性心梗时心肌酶谱变化相似，但急性脑卒中并无急性心梗的动态心电图改变。
重症急性脑卒中时心电图偶可出现类似急性心梗图形，但心脏无任何病理改变且心电图无急性心梗的动态演变过程，且水肿脑卒中症状好转心电图可恢复正常。
不痛？别漏诊了“无痛型心梗”
临床上除了应注意鉴别假性心梗外，还应该注意“无痛型心梗”的发生。急性脑梗合并急性心梗时，无痛型心梗的发生率较高，有报道无痛型心梗的发生率占44.4%。
发生无痛型心梗的原因是多方面的，包括：
病人多为中、老年人，痛觉不敏感；
脑动脉粥样硬化病人大脑长期缺氧，使痛觉迟钝；
脑心卒中病人病情重，常合并心力衰竭、呼吸道感染等，可掩盖疼痛；
脑梗死病人可有意识障碍、失语等表现，使患者不能正确表述机体不适；
合并糖尿病者心梗发作时常无疼痛感，是由于糖尿病累及感觉神经的缘故。
脑梗合并心梗，治疗上有何特殊？
遇到脑梗合并心梗的患者，其主要治疗原则就是需兼顾脑梗与心梗：在治疗急性脑梗的同时，正确处理急性心梗，包括及时止痛、防治心律失常、心力衰竭、保护心功能等。此外，在以下几方面需要特别注意：
血压控制方面：心梗需要较低的血压以减轻心脏的负荷，但脑梗死则需要较高的血压以维持脑的供血，故必须两者兼顾。
溶栓方面：脑梗死起病3小时内是目前公认的溶栓时间窗，3-6小时需慎重选择病例，6小时候疗效不佳，并有较大的出血危险性。急性脑梗合并急性心梗患者，如确有溶栓治疗的适应证，可考虑尽早溶栓，因及早溶栓治疗是恢复脑梗和心梗区域血流的主要方法，但须警惕继发脑出血。
说了这么多，我们来盘点下起前面介绍的病例特点：
中老年男性，长期大量吸烟史；
既往脑梗死、冠心病、高血压、糖尿病病史，合并多发动脉硬化；
典型神经系统阳性体征+头颅CT结果提示急性脑梗死诊断明确；
虽无典型胸痛症状，但心电图、心肌酶符合急性心梗动态演变规律，心脏彩超亦提示节段性室壁运动异常， 故患者急性心梗诊断明确（无痛型心梗）。
面对这例患者，我们制定了以下治疗方案：
患者急性脑梗死诊断明确，存在冠脉造影相对禁忌证，暂不予行冠脉造影；
给予低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷抗凝、抗血小板治疗；
停用蚓激酶，减少出血风险；他汀类药物调脂、稳定斑块；
硝酸异山梨酯注射液扩冠；
盐酸曲美他嗪片营养心肌等治疗；
结合心电图、心肌酶及心脏彩超考虑患者冠脉多支血管病变，缺血面积较大，且患者血管基础差，加用地儿硫卓、尼可地尔改善冠脉痉挛，后加用美托洛尔控制心室率，降低心肌氧耗；
其他，包括胞磷胆碱改善脑功能；叶酸、维生素B12营养神经；奥美拉唑、吉法酯抑酸、保护胃黏膜；同时注意血压、血糖的控制等。
总 结
急性脑梗合并急性心梗并不是偶然，由于二者相互作用在具有多种心血管危险因素的老年病人中不少见，同时发生时病情危重，应该予以重视。
在急性脑梗的治疗过程中，应常规进行心电图检查，对于有胸闷等表现者应进行心电图和心肌酶动态监测，鉴别假性心梗，及时发现无痛型心梗，兼顾心梗与脑梗，及时予以正确治疗，降低死亡率。
急性脑梗合并急性心梗在溶栓、抗凝、血压控制等方面存在诸多矛盾，目前尚无相关指南指导临床，故治疗应个体化。
专家介绍
田颖
田颖，医学博士后、副主任医师，现就职于首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心。是哈特瑞姆心脏医生集团创始人之一。
学术兼职：中国医师协会心律专业委员会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会青年委员会副主任委员，北京医学会心电生理与起搏分会起搏学组成员，中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律学会青年委员会委员，中国医师协会心律专业委员会女医师专业委员会委员，《心电图杂志》编委。
临床专长：主要从事起搏电生理方面的工作，擅长复杂心律失常的介入治疗，尤其是起搏器、心律转复除颤器以及心脏再同步治疗器械植入，曾为年龄超过100岁的“心动过缓”患者行起搏器植入，同时进行房颤、室早、室速、室上速等快速心律失常的射频消融治疗。获得国家自然基金2项，博士后基金1项、省级基金2项以及北京市卫生局学科骨干计划资助。两次赴法国波尔多Haut-Leveque心脏病医院学习。
注：本文整理自首都医科大学附属北京朝阳医院田颖教授的演讲，她同时是哈特瑞姆心脏医生集团联合创始人之一。
小提示：本篇资讯需要登录阅读，点击跳转登录
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#急性心梗#
50
#脑梗#
43
学习了，谢谢分享！
93
有意思
72