T 波记忆的误区

国外医学的医师晋升或阶段性资格考核不单设心电学专业，但不少的心电学试题会出现在内科医师、社区医师、心血管专科医师的考试或考核试题中，因为心电学是心血管疾病的基本功、临床最常用的检查技术。

熟练地通过心电图的阅读与诊断将能获取心血管病患者最初、最重要的诊断信息，再者，心电图还蕴含着大量的心血管病信息。

此外，其对心律失常，心肌梗死、心衰等大量心血管病人的诊断，病情的变化，治疗效果的评价、药物的作用或副反应等都离不开心电图的协助判断，心电图与临床心血管病的横向联系无处不在。

正是这些特点使国外心电学相关的试题与国内试题全然不同。国外的相关心电图试题绝不会单一的就心电图而论心电图，而是内容多元，是和疾病的诊断、药物治疗的选择、甚至心律失常发生的离子通道机制等内容都紧密联系在一起，都包含在各试题之中。

因此，对中国而言，这些内容似乎更适合临床心血管专科医师，心血管专业的研究生考试，或各级临床医师的晋升考试等。单纯对心电图医师或技师而言这些考试内容难度过高，要求心电图诊断与临床更紧密结合，并为临床服务。

试题一

一例Ebstein 畸形患者的心电图（图1），显然患者有预激综合征的心电图表现，其房室旁路位于右房、右室之间。

试题内容

本例拟做导管消融旁路治疗，导管消融成功后，患者心电图最有可能（>90%）出现的改变是：A. RBBB； B. LBBB；C. V5、V6 导联的T 波记忆；D. 房室阻滞；请选择一项为答案。

正确答案：A

答案分析

本题正确答案显然是A，即患者的右侧旁路有效消融后，原有的预激心电图图形将消失，而原来被掩盖的右束支阻滞的图形将显露，出现右束支阻滞的心电图。

一. Ebstein 畸形

Ebstein 畸形因1866 年德国医师Ebstein 首次报告而得名，其又称“三尖瓣下移畸形”。患者心脏最主要的异常为三尖瓣（前瓣、后瓣与隔瓣）的某些瓣叶附着位置下移。正常时，三尖瓣的三个瓣均附着于右心房与右心室之间的三尖瓣纤维环上，但Ebstein 畸形患者的三尖瓣环尽管正常，但三尖瓣叶却未能全部附着在其上，而有的瓣叶却下移附着在三尖瓣环下面的右室心内膜上，最多见的是隔瓣或后瓣的附着异常（图2）。有些病例除瓣叶附着点下移外，还伴有瓣叶的发育不全等畸形，这些异常都能引起三尖瓣的关闭不全而引起右心房明显扩大。

二. Ebstein 畸形患者的心电图

1. 几乎都合并右束支传导阻滞

国内心电图书中未能强调这点，但在《周氏实用心电图学》中阐述到：“右束支阻滞几乎见于所有Ebstein 畸形的病例，但有时其图形不典型，因QRS 波的振幅很低（47%），而且常呈多相波”（图3）。

本试题是问90%以上的机会出现的心电图表现，其答案一定是为右束支阻滞图形。

2. 合并存在右侧预激旁路的几率高

近10%~20%的Ebstein 畸形患者合并预激旁路存在，而其中34%~52%的人合并室上速（包括房颤）或室速。另外，在右侧房室旁路的整个人群中，则有7%~25%的Ebstein 畸形患者，可见患者合并预激旁路的发生率高。

三. 本题陷阱

在回答这一问题时，不少比例的人会选择C，即导管消融旁路术后将在V5、V6 导联出现T 波记忆，这正是本题的一个陷阱，即最容易出错的地方。

发生该错误有两个原因：

① 对Ebstein 畸形患者几乎均合并右束支阻滞的情况不了解；

② 对T 波记忆的认识尚有一定误区。

心电图ST-T 改变常又分成三类：

（1）原发性复极ST-T 改变：

其指患者不存在心室除极异常，而因心肌缺血引起心室复极的ST-T 改变，称为原发性ST-T 改变。

（2）继发性复极ST-T 改变：

其指患者心电图存在着心室除极异常，如束支阻滞，预激综合征等，在此基础上出现的继发性复极ST-T 改变。

（3）假性原发性复极ST-T 改变：

又称T 波记忆、T 波电张性调整等。其心电图表现为对称性T 波改变和动态演变，T 波常由倒置逐渐变浅及直立。有这种T波记忆改变时，心电图心室除极的QRS 波正常而不存在除极异常，因此，符合上述的“原发性复极异常”的定义。但与真正原发性心室复极异常者不同，这些患者发生T 波记忆前的心室除极QRS 波存有异常：

例如左、右束支阻滞、预激综合征、室速等，随后当心室除极的异常情况消失（例如预激旁路被有效消融后），而原来的继发性复极异常仍然记忆性存在，使T波记忆的心电图改变出现了，实际这是一种假性的原发性心室复极异常，是对原来心室继发性复极异常的一种记忆，一种假性的原发性复极异常。

此外，这种T 波记忆应当在有除极异常时就有继发性复极异常，使除极变为正常后，原来的继发性复极异常被保留和记忆下来。但本例心电图在预激性心室除极异常时，在V5、V6 导联根本不存在继发性ST-T改变，因此也根本谈不上消融术后出现T 波记忆了。