指南共识：2022 ESGE指南：小肠疾病中胶囊内镜和器械辅助小肠镜的诊断和治疗指南

小肠作为承担人体消化吸收功能的重要器官，曾因内镜难以企及而被称为“消化内镜诊疗的盲区”。近些年，小肠胶囊内镜（SBCE）和器械辅助小肠镜（DAE）的发展为小肠疾病的内镜诊疗开启了新纪元。2022年11月，欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）对2015版《小肠疾病中胶囊内镜和器械辅助小肠镜的诊断和治疗指南》进行了更新，并于2023年1月正式刊发在Endoscopy杂志（IF：10.437）上。

与2015年版ESGE指南相比，2022版指南更新的主要推荐意见如下：

推荐意见1：对于疑似小肠出血的患者，在考虑应用其他内镜或放射影像诊断之前，推荐小肠胶囊内镜作为一线检查手段，因其具有出色的安全性、良好的患者耐受性以及可观察到全部小肠黏膜的能力。（强推荐，中等质量证据）

推荐意见2：对于明显疑似小肠出血的患者，在出血发作后应尽快行小肠胶囊内镜检查，理想检查时间为出血后48小时内，以最大限度地提高诊断率和随后的治疗率。（强推荐，高质量证据）

推荐意见3：对于疑似小肠出血和缺铁性贫血的患者，不推荐在小肠胶囊内镜检查前行常规内镜检查。（强推荐，低质量证据）

推荐意见4：对于疑似小肠出血的患者，接受高质量小肠胶囊内镜检查而未见异常，推荐进行保守治疗。（强推荐，中等质量证据）

推荐意见5：对于小肠胶囊内镜检查发现的小肠病变，推荐应用器械辅助小肠镜进行病灶确认及治疗。（强推荐，高质量证据）

推荐意见6：对于缺铁性贫血的患者，如需进行小肠评估，推荐将小肠胶囊内镜作为一线检查手段。（强推荐，高质量证据）

推荐意见7：对于疑似克罗恩病但结肠镜检查未见异常的患者，在排除肠道梗阻和狭窄的前提下，推荐将小肠胶囊内镜作为初始诊断方式。（强推荐，高质量证据）

推荐意见8：对于已接受小肠横断面影像学检查而无明显异常的患者，如过认为检查结果影响其治疗，则应接受小肠胶囊内镜检查。（强推荐，低质量证据）

推荐意见9：对于已明确诊断的克罗恩病患者，在接受小肠胶囊内镜检查前使用通畅胶囊以降低胶囊滞留风险。（强推荐，中等质量证据）

推荐意见10：对于小肠异物滞留而无急性肠梗阻的患者，推荐器械辅助小肠镜作为外科手术的替代治疗方案。（强推荐，中等质量证据）

推荐意见11：对于既往接受过外科手术治疗导致消化道解剖结构发生改变的患者（BillrothⅡ手术除外），在治疗胆胰疾病时，推荐器械辅助小肠镜行ERCP治疗作为一线内镜治疗方案。（强推荐，中等质量证据）

2022版ESGE指南分别从疑似小肠出血、缺铁性贫血、克罗恩病、遗传性息肉病综合征、小肠肿瘤和乳糜泻等方面，针对小肠胶囊内镜和器械辅助小肠镜的应用提出了相应的推荐意见。现整理如下

疑似小肠出血

1. 对于疑似小肠出血的患者，在考虑应用其他内镜或放射影像诊断之前，推荐小肠胶囊内镜作为一线检查手段，因其具有出色的安全性、良好的患者耐受性以及可观察到全部小肠黏膜的能力。（强推荐，中等质量证据）

2. 对于明显疑似小肠出血的患者，在出血发作后应尽快完成小肠胶囊内镜检查，理想检查时间为出血后48小时内，以最大限度地提高诊断率和随后的治疗率。（强推荐，高质量证据）

3. 对于一些特定病例，器械辅助小肠镜可作为替代一线检查，因为其能够一次性完成诊断和治疗，这取决于临床实际情况和局部地区的可用性。（弱推荐，低质量证据）

4. 对于明显疑似小肠出血的患者，最好在出血后48-72小时内完成器械辅助小肠镜检查。（强推荐，高质量证据）

5. 当小肠胶囊内镜检查不可用或禁忌时，可考虑将器械辅助小肠镜和/或高质量小肠横断面扫描作为疑似小肠出血患者的一线诊断检查手段（弱推荐，低质量证据）

6. 对于疑似小肠出血和缺铁性贫血的患者，不推荐在小肠胶囊内镜检查前行常规内镜检查。（强推荐，低质量证据）

7. 对于疑似小肠出血和高质量小肠胶囊内镜检查未见异常者，推荐进行保守治疗。（强推荐，中等质量证据）

8. 对于明显疑似小肠出血及持续明显出血或持续需输血治疗的高质量小肠胶囊内镜检查未见异常的患者，则应进行重复小肠胶囊内镜、器械辅助小肠镜或小肠横断面扫描检查。（强推荐，中等质量证据）

9. 对于小肠胶囊内镜检查发现的小肠病变，推荐应用器械辅助小肠镜进行病灶确认及治疗。（强推荐，高质量证据）

疑似小肠出血的诊断和治疗流程

缺铁性贫血

1. 对于缺铁性贫血的患者，在考虑进行小肠评估之前，应完成下列工作：完整的病史采集、上消化道内镜（食管+胃+十二指肠）及胃十二指肠活检、结肠镜检查。（强推荐，低质量证据）

2. 对于缺铁性贫血的患者，如需进行小肠评估，推荐将小肠胶囊内镜作为一线检查手段。（强推荐，高质量证据）

克罗恩病

疑似克罗恩病

1. 对于疑似克罗恩病的患者，建议将回结肠镜检查作为首选内镜检查手段。（强推荐，高质量证据）

2. 对于疑似克罗恩病但回结肠镜检查未见异常的患者，在排除肠道梗阻和狭窄的前提下，应将小肠胶囊内镜作为初始检查手段。（强推荐，高质量证据）

3. 对于疑似克罗恩病的患者，不推荐在为预防胶囊滞留而在胶囊小肠内镜检查前接受小肠横断面扫描或探路胶囊。（强推荐，高质量证据）

4. 对于疑似克罗恩病的患者，如存在肠道梗阻症状或已知肠道狭窄的情况，应首选小肠横断面扫描检查。（强推荐，中等质量证据）

5. 对于疑似克罗恩病的患者，如存在肠道梗阻症状，推荐在接受小肠胶囊内镜检查前行探路胶囊以评估肠道通畅程度。（强推荐，低质量证据）

6. 推荐行小肠胶囊内镜检查前进行细致的患者筛选，筛选手段包括临床病史、血清/粪便炎症标志物。（强推荐，中等质量证据）

7. 无论是选择性还是非选择性非甾体抗炎药（包括短期应用、低剂量、肠衣剂型），考虑到非甾体抗炎药可能导致小肠粘膜病变而影响小肠克罗恩病的诊断，如患者情况允许，建议在小肠胶囊内镜检查前应停药至少4周。（强推荐，低质量证据）

8. 对于小肠横断面扫描或小肠胶囊内镜提示克罗恩病而回结肠镜检查未见异常的患者，推荐应用器械辅助式小肠镜行小肠粘膜组织活检以明确诊断。（强推荐，高质量证据）

疑似克罗恩病和非诊断性回结肠镜检查患者的诊断流程

已确诊的克罗恩病

1. 对于经回结肠镜检查诊断克罗恩病的患者，应行小肠横断面扫描进一步评估，因其能够进一步明确克罗恩病的病变部位和程度、明确是否存在肠道狭窄以及肠腔外病变。（强推荐，高质量证据）

2. 对于已接受小肠横断面影像学检查而无明显异常的患者，若小肠胶囊内镜检查结果能够影响其治疗，则应接受小肠胶囊内镜检查。（强推荐，低质量证据）

3. 推荐应用小肠胶囊内镜以评价克罗恩病的病变程度以及监测和指导达标治疗策略。（弱推荐，低质量证据）

4. 推荐应用活动度评分（包括Lewis评分和胶囊内镜克罗恩病活动度评分）以便于前瞻性小肠胶囊内镜随访评价纵向评价小肠克罗恩病以及药物治疗反应。（强推荐，低质量证据）

5. 对于已明确诊断克罗恩病的患者，在接受小肠胶囊内镜检查前应用探路胶囊以降低胶囊滞留风险。（强推荐，中等质量证据）

6. 如发生胶囊内镜滞留，初始应行保守治疗。（强推荐，高质量证据）

7. 对于胶囊内镜滞留的患者，如药物治疗未能促使胶囊自行排出，则推荐应用器械辅助式小肠镜取出滞留的胶囊内镜。（强推荐，高质量证据）

8. 对于存在小肠镜下治疗指证（包括小肠克罗恩病肠道狭窄需球囊扩张、滞留胶囊内镜的取出、小肠出血等）的患者，推荐应用器械辅助式小肠镜治疗。（强推荐，高质量证据）

有症状的小肠狭窄的评估流程

遗传性息肉病综合征

家族性腺瘤性息肉病

1. 对于家族性腺瘤性息肉病，推荐应用前视或侧视内镜对近端小肠进行监测。（强推荐，中等质量证据）

2. 对于家族性腺瘤性息肉病，不推荐应用小肠胶囊内镜对近端小肠进行监测。（强推荐，中等质量证据）

3. 对于家族性腺瘤性息肉病，当需要检查中远段小肠时，可考虑应用小肠胶囊内镜和/或小肠横断面扫描。（弱推荐，中等质量证据）

Peutz–Jeghers综合征

1. 对于Peutz–Jeghers综合征，当需要检查小肠时，可根据当地医疗条件、医师经验以及患者意愿，考虑应用小肠胶囊内镜和/或小肠MR成像。（强推荐，中等质量证据）

2. 对于Peutz–Jeghers综合征，当小肠胶囊内镜或影像学检查提示息肉直径＞15 mm或伴有临床症状时，推荐应用器械辅助小肠镜行息肉切除术。（强推荐，中等质量证据）

青少年息肉病

1. 对于青少年息肉病患者行小肠常规评估，应使用柔性前视内镜对十二指肠进行局部观察评估。（强推荐，低质量证据）

小肠肿瘤

1. 当患者罹患小肠肿瘤风险高时，推荐应用小肠胶囊内镜进行检查。（强推荐，中等质量证据）

2. 对于疑似小肠肿瘤的患者，除非怀疑其具有胶囊滞留的风险，否则在行胶囊内镜检查前无需进行其他特殊检查。（强推荐，低质量证据）

3. 若影像学检查提示小肠肿瘤，建议优先考虑器械辅助小肠镜，而不是小肠胶囊内镜。（强推荐，低质量证据）

4. 当小肠胶囊内镜检查发现小肠肿瘤时，推荐应用小肠横断面扫描以确定疾病分期和手术的可行性。（强推荐，低质量证据）

5. 当小肠胶囊内镜检查并不能明确小肠肿瘤的诊断时，推荐应用器械辅助小肠镜进行活检并标记病变位置。（强推荐，低质量证据）

6. 当小肠胶囊内镜检查发现黏膜下肿物时，可根据当地可及性和专家意见，选择器械辅助小肠镜和/或小肠横断面扫描进行明确诊断。（强推荐，低质量证据）

7. 因缺乏相关数据，在小肠肿瘤治疗后随访过程中，不推荐使用小肠胶囊内镜。（强推荐，低质量证据）

8. 建议考虑在小肠镜下放置自膨胀式金属支架作为外科手术的替代治疗手段，以缓解恶行小肠狭窄。（弱推荐，低质量证据）

乳糜泻

1. 对于乳糜泻，不推荐常规应用小肠胶囊内镜检查。（强推荐，低质量证据）

2. 当乳糜泻的诊断暂未明确时，可考虑应用小肠胶囊内镜检查，因其对最终的诊断和治疗至关重要。（强推荐，低质量证据）

3. 对于无反应性或难治性乳糜泻患者，推荐应用小肠胶囊内镜及后续器械辅助小肠镜进行诊断和病情监测。（强推荐，高质量证据）

其他适应证

1. 对于孤立性慢性腹痛患者，不推荐小肠胶囊内镜作为一线检查手段。（强推荐，低质量证据）

2. 对于无急性肠梗阻的患者，器械辅助小肠镜可作为小肠异物滞留外科手术的替代治疗方案。（强推荐，中等质量证据）

3. 当患者需行回肠造口以接受肠内营养时，通过器械辅助小肠镜行经皮内镜下回肠造口术可作为外科手术的替代治疗手段。（弱推荐，中等质量证据）

4. 对于既往接受过外科手术治疗导致消化道解剖结构发生改变的患者（Billroth Ⅱ手术除外），在治疗胆胰疾病时，推荐器械辅助小肠镜行ERCP治疗作为一线内镜治疗方案。（强推荐，中等质量证据）