糖尿病合并肺结核的社区防治特点

　　糖尿病是结核病的易感因素

　　糖尿病和肺结核病是临床常见病、多发病。糖尿病是结核病发病危险因素之一，糖尿病患者罹患结核病的风险比普通人群高4~8倍，且70%~85%的患者是糖尿病发生在先。

　　研究显示，糖尿病与耐药结核杆菌关系密切，糖尿病患者合并耐多药结核比例为非糖尿病患者5倍。

　　发病机制

　　糖尿病代谢失调是促发结核病的主要机制:① 由于糖尿病患者的糖、脂肪、蛋白质和维生素代谢障碍导致营养不良，易感染肺结核；②当血糖升高及组织含糖升高时，形成酸性环境，使免疫功能降低，利于结核杆菌的生长繁殖；③ 结核病的中毒症状及消耗导致胰岛细胞营养不良和萎缩，使胰腺内分泌功能下降，也加重了糖尿病的代谢紊乱等。

　　两病互相影响，形成恶性循环，并且两病并存的治疗难度大、疗程长、用药剂量大、复发率高和副反应大。

　　正是由于上述因素，结核病患者的治疗依从性较差，患者管理还须立足于社区卫生服务。全科医生可以为患者提供连续性、综合性和可及性的照顾，与患者建立伙伴式的医患关系。

　　社区防治特点

　　定期体检早期发现

　　社区医生在对糖尿病患者进行每季度“一对一”、“面对面”随访时，除了解患者血糖及用药情况，还须详细询问最近身体状况，包括食欲下降、消瘦、乏力，都应督促患者行胸部X线检查。

　　值得注意的是，老年糖尿病患者一旦出现发热、盗汗、痰中带血，或咳嗽、咳痰病程超过1周，和（或）经抗菌素治疗无效，应常规接受X线胸片检查。如果患者X线影像表现为片状或散在斑片状影、或出现空洞，甚至干酪性肺炎，则由社区医生即刻做好患者信息登记工作，并督促患者及时去上级医院肺科门诊，接受痰涂片或培养检查。

　　帮助患者养成良好生活习惯

　　合理安排休息、适当运动、避免过度劳累、对于吸烟喝酒的患者劝其戒烟戒酒。

　　此类患者饮食须含有足够营养成分及适量糖、蛋白质、脂肪分配比例（蛋白质15%~20%，脂肪30%~35%，糖50%~65%），三餐热量分布约为1/5、2/5和2/5。

　　食量应根据具体情况调整，避免发生低血糖。对于合并糖尿病的结核患者，医生不能严格控制其饮食，尤其是消瘦患者。

　　定期监测血糖，调整降糖药物

　　有效控制血糖是影响糖尿病合并肺结核患者预后的关键。据2010版中国2型糖尿病防治指南，糖尿病控制目标空腹血糖：3.9~7.2 mmol/L，2h餐后血糖<10 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%。

　　糖尿病合并肺结核多为老年人，对低血糖耐受差，治疗重点是避免低血糖发生，而不过分强化治疗控制血糖。对于血糖控制较理想的患者在最初结核强化治疗阶段，全科医生应注意每周监测3日空腹和餐后血糖，尽早使患者血糖达到控制目标。但对于血糖控制不理想患者，应首选胰岛素治疗，以在最短时间内使血糖达到稳定状态，其结核病才能得以控制。

　　社区团队是患者与专科医生的桥梁与纽带，通常结核病的治疗方案由肺科医生制定，而随访工作由社区医生完成，两者之间相辅相成、密不可分。社区医生相对于专科医生的优势在于可及性、便捷性和连续性，同时也可以将患者情况及时反馈给专科医生，并协助专科医生解决问题。而一旦患者病情出现棘手问题，社区医生应在第一时间联系上级医院予以转诊。

　　(上海市普陀区长风社区卫生服务中心 金岚)