病例分享：抓大放小，肺多发结节要树立“以最小创伤解决最主要问题”的思路

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前言：随着肺结节大量检出，十几年来直接改变了传统对于肺癌的认知，所以既造成目前的肺结节诊疗的混乱局面，也导致人们重新对早期肺癌这一疾病处理的思考。对于多原发早期肺癌或多发结节考虑肿瘤性病变的，一网打尽还是抓大放小曾经各执一词，各有各的说法，但现在即使前些年极力主张一网打尽的专家也会在前面加上定语“有风险的”。当然这有风险就是弹性很大的了，事实上相当于不得不向多发结节低头，承认无法都追求一网打尽。今天分享的病例两肺也是多发结节，虽然多数都仍十分微小，但仍许多是要考虑肿瘤范畴的，只是目前风险仍低。但他的主病灶却有一定风险性。我们多学科讨论后，并结合结友自己的意见，决定以单孔楔形切除解决主病灶，去除近期风险，而更小更淡，风险更低的结节这次先不处理，以后再看情况决定。这正是对待肺多发结节“抓大放小”的较为典型的例子。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影3周余。

现病史：患者3周余前至某省级医院体检，行胸部CT提示双肺多发磨玻璃结节，左肺下叶较大者建议短期复查。主动脉壁少许钙化。附见，肝钙化灶，肝囊肿可能。当时患者无咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷气促，无心悸，无发热等不适。未进一步诊治。今天患者来我院复查胸部CT提示1.【靶结节1】左肺下叶外基底段结节，LUNG-RADS 4x，倾向于AIS或MIA，请结合肺结节门诊意见。2.【靶结节2】右肺上叶后段结节，LUNG-RADS 4a，请结合肺结节门诊意见。3.余两肺多发微小结节，LUNG-RADS 3-4a，建议6-12个月复查。附见：肝内低密度灶及致密影。现患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，门诊拟“肺部阴影”收住入院。    起病以来，患者睡眠可、精神可，胃纳可，二便如常，无明显体重变化。

影像展示与分析：

先看薄层影像：

病灶1：左肺尖小片状磨玻璃影，贴着胸膜，但密度低，缺乏膨胀性，少许纤维增生慢性炎或肺泡上皮增生可能性大。

病灶2：右肺尖胸膜下微小结节，密度较高，基底较宽，更像纤维增殖灶点。

病灶3：右上叶磨玻璃结节伴空泡征，整体轮廓与边界清，考虑不典型增生或肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：左上叶肺血管旁磨玻璃结节，整体轮廓清，也像肺泡上皮增生或不典型增生。

病灶5：右上叶小片状磨玻璃影，偏长条，轮廓稍不清，少许慢性炎或纤维增生可能性大。

病灶6：右下叶背段不规则小片状磨玻璃影，肺泡上皮增生或慢性炎伴纤维增生。

病灶7：右下叶很淡的磨玻璃结节，轮廓欠清，少许肺泡上皮增生可能。

病灶8：右下叶混合密度结节，但很小，轮廓较清，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶9：左下磨玻璃结节，有血管穿行与表面浅分叶，整体有一定膨胀感，考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性大。

再来看主病灶的靶重建图像：

在靶重建的影像下，左下主病灶显著比平扫上更显得有风险一些，表面毛糙，整体圆形或类圆形，有膨胀感，灶内密度不均，有点状偏高密度。边上还有细支气管通气征。

明确的血管进入与穿行，整体轮廓甭，瘤肺边界清楚。

病灶表面不平，整体有一定膨胀性。

血管进入并发出分支，血管壁有异常增粗与密度高一点，灶内有细支气管通气。

穿行血管明显，表面细毛刺可见。

表面不平，细支气管通气，血管进入以及血管穿行，整体轮廓与瘤肺边界清。

病灶边缘毛糙，血管贴着病灶，两者之间没有间隙。

而在非薄层的图像上是如下影像：

似乎风险并不大。

临床考虑：

结友多发结节，主病灶位置优势能楔切，靶重建后从影像细节上看密度不太纯、表面毛糙有细毛刺、灶内与病灶边均可见细支气管通气征、血管进入明显且穿行血管非常显眼、整体轮廓与瘤肺边界清，从靶重建影像上看与微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型较为符合，当然术后病理是原位癌也不能除外。次病灶有的像恶性范畴，有的像良性，有的过小或过淡仍不能定，但多原发肺癌（范畴）的诊断应该是成立的。主病灶有一定风险。基于优势位置，多学科讨论后倾向局部切了为稳妥，次病灶随访。但若暂时不手术，也可半年复查随访，有进展再手术。

最后结果：

结友商量后决定接受多学科讨论的意见，解决左下主病灶。杭州市第一人民医院江洪、叶建明团队为其进行了手术。

病理出来后是微浸润性腺癌！

感悟：

类似今天这样的病例，其实手术与随访都可以，没有原则上的不对。考虑更保守的原因是多发病灶、主病灶仍磨玻璃密度；考虑手术的原因则是主病灶位置好，有血管进入穿行，整体有膨胀性，具一定风险，随访可能也在不久将来仍得干预。在处理的过程中，同侧的病灶1与病灶4是否也要处理，或许在不同医生或医院会有不同。但我们的理念仍是：两肺多发，就算左侧三处均切除，也无法避免左侧再长新的，更由于右侧后续可能也仍得手术，左侧切的多影响日后生活质量。尤其病灶4的位置其实挺深的，为了顺带切除不足5毫米的纯磨玻璃加做段切，甚至叶切当然是不划算的。肺尖的病灶1则一来密度太淡，二来偏长条，三来进胸后也估计看不出异常，按解剖位置切除的范围也必得稍往大了切，而这种密度的再随访下也不影响什么。所以我们充分沟通后决定只切左下主病灶，简单少许楔形切除肺组织，后续不管再需要切楔形、肺段，乃至肺叶都不影响。这才是抓大放小的重要意义所在。