对话大咖 | 赵建军教授：“慢病管理”时代，肝胆外科的精准化重塑与外科医生的能力进化

赵建军教授：腹腔镜技术和机器人技术的核心价值在于，它们既顺应了外科医生对微创技术不断精进的专业追求，也满足了患者对于手术创伤小、恢复快的期望。这两方面共同推动了微创技术在肝胆外科领域的深入应用。无论是腹腔镜还是机器人技术，其最大优势在于能够放大手术视野中的解剖结构，包括血管、神经和胆道等，使外科医生能够进行更为精细的操作。在精准外科的理念下，这类技术甚至能够实现肝脏亚段级别的精准切除。例如，传统上我们将肝脏划分为8个段，而微创技术进一步使我们能够辨识并处理亚段结构，比如第8段的背侧段和腹侧段，以及其相应的供血血管。在这种放大视野的辅助下，外科医生可以清晰识别每一条管道所支配的区域，从而实现精准切除，同时最大程度减少因操作误差带来的组织损伤。

赵建军教授：经过百年发展，外科技术已经能够实现高度精准的切除，甚至达到比亚段更小的“干段”级别。而自2018年以来，免疫治疗药物的引入，以及近年来靶向药物的快速发展和多样化，进一步改变了肿瘤治疗的格局。在系统治疗的推动下，以往被认为无法手术的疾病，如今也出现了令外科医生惊叹的治疗效果，甚至堪称“奇迹”。过去一旦发生肿瘤转移，外科往往难以介入。而现在，在靶向和免疫治疗的“加持”下，部分原本失去手术机会的患者，经过系统治疗重新获得了根治性切除的可能。

目前，外科在肿瘤综合治疗中仍扮演着重要角色。从整体来看，肿瘤治疗主要包括三大手段：外科手术、药物治疗和放射治疗。其中，外科与放疗属于局部治疗方式，而药物治疗则作用于全身。随着药物和放疗技术的不断进步，外科在肿瘤治疗中的比重可能逐步下降，某些疾病甚至仅通过药物即可实现完全控制，例如部分血液肿瘤和黑色素瘤，已不再需要外科干预。尽管外科参与的范围有所收窄，但它仍在肿瘤预后管理中承担关键作用。以结直肠癌肝转移为例，在有效药物治疗的基础上，结合外科对可见病灶的R0切除，患者五年生存率已从过去的15%显著提升至50%。因此，在某些复杂病例中，外科虽看似“小角色”，却发挥着“承上启下”的关键作用——可谓“小角色，大作用”。

展望未来，药物治疗领域必将迎来更多突破。如果外科在整体治疗中的主导地位逐渐让位，却能换来患者远期生存质量的飞跃，这无疑是我们每一位外科医生乐见的结果。

赵建军教授：肿瘤治疗目前是以多学科协作（MDT）为基础的个体化综合治疗模式。在这一背景下，加速康复外科理念的提出，对整个外科患者的管理提出了更高要求。患者的康复是一个受多因素影响的过程。尽管如今加速康复外科、精准外科与微创技术已贯穿于肝胆外科治疗的各个环节，但每位患者在病因、基础疾病、手术方式及术后康复等方面仍存在差异，具有其独特性。总体而言，若能将影响患者康复的三个关键环节做精做细，即可显著促进康复进程。这三个环节包括：①术前诊断与基础疾病管理；②手术操作的精细程度；③术后康复与并发症处理。

从权重上看，术前管理、术中操作与术后管理大致呈现30%、40%、30%的比例分布。只有将每一环节都处理得更加精准和细致，患者才能实现真正意义上的快速康复。

赵建军教授：当前外科医生的培养，正朝着更加系统化和同质化的方向发展。然而，每位医生对疾病的理解、手术技术的掌握，以及对患者整体管理的认知仍存在差异，关注的侧重点也各不相同——有人更专注于手术技术的精进，有人则更重视围手术期管理的细节。每位医生的操作方式各有不同，这种差异来源于其对知识的理解深度与融会贯通的能力。

在消化系统领域中，肝胆外科可以说是最为复杂的学科之一，其解剖结构精细、脏器功能多元，涉及多套管道系统，包括门静脉、肝动脉、下腔静脉和胆道系统等。这些系统共同构成了肝脏的功能单元，因此外科决策不仅关乎“能否切除”或“如何精准切除”，也涉及切除后剩余肝脏的功能评估与管理。

因此，在培养一名合格的肝胆外科医生时，除了扎实的解剖与病理生理基础，标准化的手术技能训练、围手术期患者管理的系统教育，都是不可或缺的环节。唯有将每一个细节落实到位，才能实现理想的手术效果与患者康复。