这次晕倒,医生搞错方向了,患者两次濒临死亡,最后一次是护士发现了问题...

2021-10-09 “听李医生说”公众号 “听李医生说”公众号

江某说刚刚无缘无故右侧手脚抽的厉害,一个蹲不稳,整个人就摔下来了。经过初步检查,手脚没摔伤,就磕破了点皮,但为了安全着想,工地老板还是让江某来到医院急诊就诊。

急诊科来了个病人。

男性患者,45岁,电焊工人,姓江。

患者2小时前在1米高的台上电焊作业,突然嘣一声,整个人结结实实摔落下来,同伴赶紧把他扶起来,问他发生什么事了。

江某说刚刚无缘无故右侧手脚抽的厉害,一个蹲不稳,整个人就摔下来了。经过初步检查,手脚没摔伤,就磕破了点皮,但为了安全着想,工地老板还是让江某来到医院急诊就诊。

急诊科医生仍然是老马医生,一个在急诊科混了十几年的急诊老兵。

“无缘无故摔到,这要么是脑子的问题,要么是心脏的问题,跑不掉的。”老马说,“另外,患者有从高空(1米左右高,不算太高)摔落的过程,一定要警惕有潜在的内脏摔伤可能。”

“当时你意识清晰么,记得发生过的事情么,知道自己摔到么。”老马问他。

“记得,都记得。”患者回答,“就是能感觉到自己的右手右脚像过电一样,不停地剧烈地抽搐,我整个人就平衡不了,然后就摔了。”

“你当时在电焊?”老马问,“别搞不好是漏电了触电。”

“没有,电焊那个都是塑料手柄,我站的地方也都是木梯子,不可能触电的。”患者回答。

“也是,如果是触电的话,不可能只有一边手脚抽搐,应该是整个人都被电飞起了。”老马接着说。

“以前有过类似经历吗。”

“没有,第一次发生。”

那就有点奇怪了。老马又问了很多问题,得知患者在摔到时并没有胸闷、胸痛、呼吸困难、头晕、头痛等表现。而且患者平时身体还行,没有什么基础病,高血压、糖尿病都没有。整个手脚抽搐时间大概也就是那么几秒钟,很快就缓过来了。

大脑的问题最先要考虑的,无缘无故摔倒,而且一侧肢体抽搐,可能是癫痫,可能是脑出血脑梗死,也可能是肿瘤,也可能是其他的神经系统疾病引起的。

老马建议患者做个颅脑CT,顺带比胸腹部CT也一起扫了,以免遗漏因为摔到造成的器官出血等损伤。

其实做CT之前,老马检查过患者的四肢肌力、肌张力情况,都是正常的,其他神经系统检查也基本是正常的,这个颅脑CT估计也看不到什么。老马暗自思忖。

果然,CT做了没发现任何异常。从颅脑、胸腹部、盆腔一路下来,没有明显发现,没有肿块,没有出血。

心电图也做了,同样没有任何异常,其余的抽血结果,也跟预想中一样,没有任何异常。

患者颅脑CT看不到异常,只能说没有脑出血、脑肿瘤而已,但有没有癫痫发作还是不好说的,很多癫痫患者CT是看不出来的,必须要做脑电图或者进一步做颅脑MRI或许有发现。

但好在患者现在生命体征稳定,似乎有足够的时间给他找会诊,慢慢查,或者干脆收入院。

尤其是工地老板也说过了,不差钱,检查好没事了再回去,该住院就住院,全额报销。

“这什么工地这么好,赶明儿老子应聘去得了。”老马嘀咕道。

“让神经内科下来看看吧,实在不行,就收神经内科住院算了。”老马跟身边的规培医生说。

神经内科医生来了,听患者说了是无缘无故右侧肢体抽搐,然后从高处跌落,当时意识清晰,能清醒记得发生过的事情,整个过程就几秒时间,后来就不抽了,事后手脚活动正常,没有大小便失禁,而且目前神经系统的体格检查都没有异常。

“看起来还是癫痫的可能性大。”神经内科医生说。

“癫痫有很多种,分类非常复杂,有些很严重,全面大发作,整个人抽搐的厉害而且意识不清,但也有轻微的,比如单纯部分性发作,这种发作时间比较短,几秒钟,十几秒钟多见,不超过1分钟,只要是一侧口角、手指或者脚趾抽搐,也可能是一侧肢体抽搐。”神经内科医生继续解释说。

“那这个病跟工作有没有关系,有没有可能是工作引起的。”工地老板问。

“那这个很难说,癫痫发病原因不明。”神经内科医生不愿多说,事实上的确是原因不明,但涉及到工伤的东西,要谨慎一些。

“可以先考虑住院。进一步完善癫痫方面检查,同时再做个颅脑MRI。”神经内科医生建议。

入院后,首先就安排了脑电图检查。

脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查。为什么?因为所谓的癫痫,其实就是大脑某一块组织异常放电、乱放电引起的,脑电图有可能记录到这个放电过程,从而做出诊断。但脑电图也不是100%的,仅有50%的癫痫患者能够被记录到异常的脑电图结果,另外50%的患者会被漏掉。管床医生跟患者解释。

脑电图结果出来了——左侧大脑半球可见尖波,棘慢综合波。

“这样看来,还是有可能是癫痫的。”管床医生跟患者说,“但也不是绝对的,少部分正常人的脑电图也可能有类似波形。”

诊断癫痫不是一件小事,很多人都把癫痫称之为羊癫疯,可见有多么歧视这个病。管床医生必须有足够的把握,才敢给患者下这个诊断。另外,如果诊断为癫痫,意味着后面可能需要长期口服抗癫痫药物了。

这可不是闹着玩的。继续检查吧,尽量查清楚再说。

接着做了颅脑MRI。

“我在急诊做过颅脑检查了,医生。”患者跟管床医生说。

“你那个是CT,我现在要你做的是MRI,是不同的。颅脑CT能看的东西有限,看脑子的病变还是MRI(核磁共振)好,看的更清晰一些。但是有个风险。”管床医生顿了顿,接着说,“之前有个癫痫的病人,做头颅MRI的时候,由于机房的噪音太大,检查过程中诱发了癫痫发作,还好没出什么意外。但我也要告诉你这个可能性,别担心,到时候我也在旁边陪着你。”

费用问题就不是问题了,工地老板说过了,都包了。既然如此,那当然是该做什么就做什么了。

当天下午,就推过去把MRI做了。做这个的目的是为了发现有没有颅脑肿瘤、血管问题等等,这些病变都可能引起癫痫的,但如果能有明确病变引起的癫痫,那就好治疗一些,毕竟知道病因,就怕是找不到原因的癫痫,那就叫原发性癫痫,这部分癫痫占据大多数了。

MRI做完了,过程顺利。

结果出来了——大脑两侧半卵圆区缺血灶。

“这个能证实是癫痫么?”患者问。

“不能。这个仅仅是说这部分区域有脑梗塞可能,而且以后可能其他部分脑组织也会出现脑梗塞,但这个不能跟癫痫挂钩起来。“管床医生说

用抗癫痫药物之前,医生又让患者去把动态心电图(24小时)和心脏彩超做了。

管床医生解释说,部分类似癫痫抽搐的病人,可能是心脏问题引起的,比如心跳太慢或者太快,都可能导致心脏泵血不顺畅,继而出现大脑缺血,然后就会有癫痫抽搐可能。所以心脏方面的检查也是必须的。

动态心电图没有很显着异常,但是看到有些房性早搏,还有短暂的阵发性心动过速,但问题都不大,不可能引起癫痫发作的。

心脏彩超也没看到问题。一系列抽血结果,除了发现高尿酸血症,其余都没问题。

主任看过病人,仔细评估了,结合患者的发作情况及脑电图等检查结果来看,还是部分性癫痫可能性大,建议当即开始抗癫痫治疗。

丙戊酸钠缓释片,这是一种比较常用的抗癫痫药物。

管床医生告诉患者,癫痫是没办法治愈的。

这句话让患者彻底崩溃了。他是个技术工人,如果老板知道自己有癫痫(羊癫疯),估计以后都没人请他了。

“一定要长期吃药么?”患者问。

“大概会有3成的癫痫患者有自发缓解可能,换句话说,有3成的癫痫患者不吃药也可能会逐步减轻甚至不再发作,所以不是说也一定要吃药。但是我不知道你属不属于这3成,如果你是剩下的那7成,又不吃药,那可能会越来越厉害,下次可能就没那么幸运了,你可能在游泳的时候发作,可能是开车的时候发作,一旦那种环境发作,那将会是致命的。”管床医生说。

最终患者还是选择吃药了。

吃了药的第二天,癫痫发作又来了。

当时患者在床上吃早餐,突然右侧肢体剧烈抽搐起来,整个过程持续了4-5秒,米饭散落一床。

患者很紧张,找来了护士医生。

还好这次是坐在床上,否则又要摔跤了。他说。这两次发作,他都很清醒,知道当时发生了什么。

医生评估了情况后,说短期内你发作了两次,说明还是有吃药的必要性的。只不过这个药物起效不会那么快,才用药1天,继续用药观察吧,实在不行到时候再给你加药。

又过了两天。患者在上厕所,突然哐当一声响。

家属冲进去看的时候,患者摔到在地上,不断抽搐,双眼上翻,口吐白沫。地上还有一滩血。

家属吓坏了,赶紧喊来医生护士。

医生到的时候,患者已经清醒了,说头晕、头痛。看到地上一滩血的时候他自己也非常害怕。除此之外,患者大便小便都失禁了。

医生评估了情况后,大致弄明白了,估计是患者上厕所的时候癫痫发作了,这次不是以往那种部分性发作,而是全面强直发作了,整个人意识也不清醒了,直挺挺地摔到地上,头撞到马桶,撞破了,出了不少血。

情况比以往糟糕多了。

患者醒来后,说这次完全不知道发生了什么事情。为了搞清楚有没有摔到颅骨骨折或者脑组织损伤,拉出去做了CT,还好,除了有点头皮裂伤,其余没啥。

简单清创包扎就可以了。

看来,癫痫部分发作已经演变成全面发作了。

由于患者病情似乎有所加重,当天迁入了监护病房。

药物强度不够,得加药了。管床医生分析,在丙戊酸钠的基础上,加了卡马西平。这两个药都是抗癫痫药物的常用药物。

“用药时间还不够长,药物还没有真正发挥疗效,可以再观察看看。”主任也说。

让人意想不到的是,2天后患者再次发生全面性癫痫发作,抽搐了差不多1分钟。患者醒来后对发作全无记忆,还说怎么这么疲乏。

家属着急了,找了很多次主管医生,问怎么回事,为什么治疗了这么久还这么频繁地癫痫发作,而且看起来药物没效果,反而加重了。

管床医生听到这句话后不开心,但似乎也没办法反驳。因为事实上的确如此,自从用了抗癫痫药物后,病情就有所加重了,发作的频率增加了,发作的严重程度也加重了。

无话可说。

只能安慰家属,再给点时间,给药物彻底起效,顺便我们也再认真检查看看,有没有其他导致癫痫的疾病存在。

主任查房的时候,有医生提出一个意见,说患者癫痫这么难控制,有没有可能存在其他的原发疾病,少见的,头颅MRI没有看出异常的,比如说脑炎,细菌性脑炎,病毒性脑炎等等。

有人马上反驳了,脑炎一般情况下都会有发热的,神经系统症状会比较明显,不至于看不出来吧。

管床医生继续分析,那如果是自身免疫性脑炎呢?不是病原微生物引起的,是自身免疫系统紊乱导致的脑炎,这种脑炎不一定有发热,而且仅仅是脑里面有炎症,没有肿块,所以MRI看不出来也是正常的。

主任稍加思考,说也考虑过这个可能性,但是患者目前为止,除了癫痫抽搐发作,没有其他精神症状,没有认知、言语、运动方面的障碍,又不大符合脑炎的表现。所谓的脑炎,肯定是脑细胞有炎症了,脑细胞就有功能障碍,这多少都会引起一系列的言语、运动、精神方面障碍的。

直至最后,为了彻底排除脑炎的可能,决定做个腰椎穿刺。

把脑脊液抽出来送检验科化验,同时找一找有没有相关的抗体。自身免疫性脑炎,也是一种免疫紊乱引起的疾病,不管是血液还是脑脊液里面,都会有一些紊乱的抗体,这些抗体专门攻击自己的脑细胞,诱发炎症,所以才叫自身免疫性脑炎。

这些相关抗体检查得送医院外面的检验机构,价格昂贵,但费用不是问题了,老板说了可以报销。

2天后结果回来了,阴性的。

看起来不像是自身免疫性脑炎了。

也不是普通的脑炎,因为患者脑脊液眼色比较清亮,化验没看到明显异常。

病情又陷入了困境。

反复多次的癫痫发作,而且有愈演愈烈的趋势,目前用的抗癫痫药物竟然效果不好。

“难道还有其他的潜在的病因引起的癫痫而我们尚未查清楚?”管床医生自言自语。

这天早上查房,管床医生带了两个规培医生。好巧不巧,患者刚说这话,突然双眼一翻,又剧烈抽动起来,然后口吐白沫。管床医生刚准备让护士准备地西泮注射液,护士就大喊起来了。

“医生你看,心电图怎么是直线了!”

这句话吓人了。

心电图直线,意味着患者可能已经停止了心电活动!换句话说,患者可能心脏停了。

再直白一点,患者可能已经死亡了。

管床医生内心隐隐不安,准备扑上去就心肺复苏了。一个癫痫的病人,病因都还没搞明白,这倒好,心跳直接给停了。

实在是太憋屈了。

管床医生下意识地迅速摸了患者的颈动脉搏动,还真的摸不出来,但没过几秒钟,就可以摸到搏动了。

护士又喊起来,心跳回来了!

管床医生后背一阵冷汗,幸亏是虚惊一场。

紧接着,患者的抽搐也停止了,前后不到10秒。

家属在一旁,紧张的不得了,一直问怎么办怎么办。

管床医生却突然愣住了,他似乎已经知道患者为什么会癫痫发作了。他迅速查看了患者双侧瞳孔,重新量了血压,确认患者生命体征已经稳定了才放心离开。

管床医生找来主任,说患者刚刚又抽搐了,这次抽的时候刚好被我看到,而且心电监护也记录下来了,应该是个阿斯综合征。

主任讶异。

所谓的阿斯综合征,指的是因为某种原因导致心脏突然泵血不足或者完全没泵血而导致大脑缺血缺氧而发生晕厥、抽搐的一种疾病。心脏跳得太慢,或者心脏根本不跳,或者跳得太快都可能导致泵血不足而发生晕厥、抽搐。

大家一听,都走向监护病房。这时候患者已经醒来了。

主任翻阅了患者刚刚的心电监护记录,对应了时间,患者发作前心率都是好好地,有80多次/分,但是一开始抽搐,心脏就不跳了,有一个长RR间期,持续了7秒。

问题就在这里了。

应该反过来说,应该先有心脏停搏,后有抽搐。主任缓缓说道。看来还是心内科的疾病引起的抽搐啊,而不是我们一直以为的癫痫。

本来一开始管床医生他们也考虑了心内疾病可能的,所以也安排做了动态心电图、心脏彩超等等,但都没有异常发现啊。为什么呢?因为做检查的时候,患者没有抽搐发作,自然就没有心脏停搏发生啊,这时候做的心电图,肯定是抓不到证据的。

这下倒好,直接在管床医生和心电监护的眼皮底下发作了。

所以,总算是逮住了真凶。

心内科医生过来了,阅读了心电监护记录,也考虑是阿斯综合征,是因为心律失常引起的抽搐和晕厥。

患者一开始发作仅仅是一侧肢体抽搐,意识还是清醒的,考虑当时可能脑缺血并不严重,后来心律失常加重,停搏时间可能延长,才会意识障碍和全面癫痫发作,患者始终没有觉得癫痫发作之前有胸闷、胸痛、心悸等不舒服,这点让管床医生不明白。

心内科医生解释说,也不是每个心律失常发作的病人都会有不舒服的,有些人没有任何心脏不舒服,直接就倒地的,后来一查就是个病态窦房结综合征(一种心律失常疾病)。心脏跳动不规律,大脑缺血了,几秒钟就会黑蒙然后摔倒。

可算是找到真凶了。

病人后来转入心内科。

进一步检查后,明确是心律失常引起的阿斯综合征。

那怎么办?

心内科医生说,这种情况吃药效果不稳妥,建议做心脏起搏器植入。植入了起搏器,定时发射心脏跳动信号,就不会再出现心脏停搏这种现象了,也就不会晕倒和抽搐了。

患者最终接受了起搏器治疗,反正是工地老板出钱。

停了抗癫痫药物,此后半年,再也没有“癫痫”发作。

神经内科管床医生他们已经考虑到了心脏疾病引起抽搐、晕厥可能,但是因为选择的检查还不是最深入的(比如心电生理检查),所以没能准确抓到心脏真凶,一直误以为是大脑的疾病。

那患者为什么会有这么严重的心律失常而一直没发现呢?这个谁也说不好。心律失常属于心脏疾病,心脏彩超也看不出来的。之前我们做过一个比喻,如果把心脏比喻成一个房子,房子里面有电线,水管,墙壁和门窗,那么心脏的血管(房子的水管)、心电传导系统(房子的电线)、心肌和瓣膜(房子的墙壁和门窗)任何一个都可能出问题。

心脏彩超只能看到心肌和瓣膜,就好像房子的墙壁和门窗,电线有没有坏它是看不到的。只能靠看心电图、24小时心电图、长程心电监护等等来识别。

版权声明:
本网站所有注明“来源:梅斯医学”或“来源:MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,转载内容不代表本站立场。不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (0)
#插入话题

相关资讯

【急重症科】复苏的液体选择及内皮细胞糖萼的保护

尽管经过数十年的基础及临床研究,不同疾病状态的不同液体复苏策略的治疗的效果仍有很多不确定的因素,尤其是重症病人。血管通透性的新概念肯定会改变我们进行液体复苏的方法,并最终改善治疗的效果。这些新概念的核心是内皮细胞糖萼。内皮糖萼形成了血管内皮的光滑的层面。对内皮糖萼的了解使传统的Starling原理得以修正,从而更好地解释了所观察到的跨内皮屏障的流体的流动。

实施经修订的创伤管理方案

当出现出血创伤患者时,我们的管理策略可能由指南指导,例如欧洲创伤指南(Rossaint等人,2016年)。推荐如果有大出血伴有功能性纤维蛋白原缺乏的弹性征象或血浆纤维蛋白原水平低于1.5–2.0 g/L,则使用纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀治疗。建议初始补充纤维蛋白原3-4克,重复剂量必须由弹性监测和实验室评估为指导(Rossaint等人,2016年)。

优选生物标志物检测 护航儿科急重症诊疗

日前,中华医学会第二十三次全国儿科学术大会在厦门圆满举办,中国医科大学附属盛京医院刘春峰教授、上海交通大学医学院附属新华医院朱晓东教授、中山大学孙逸仙纪念医院覃丽君教授及中国医科大学附属盛京医院杨妮教授出席“生物标志物儿科临床应用”罗氏诊断卫星会,同来自儿科、急诊、ICU、心内科等多领域专家就生物标志物在儿科诊疗中的临床价值和应用前景进行了深入的探讨与交流。

第一个小时的脓毒性休克复苏

综述目的 我们对最近的脓毒症和脓毒性休克初始复苏策略进行综述

Lancet:急重症患者接受保守性氧疗的效果优于常规氧疗

研究认为,常规氧疗导致非呼吸系统急重症患者死亡风险增加,研究支持急诊科采用保守氧疗以降低患者的死亡风险

Int J Antimicrob Agents:IPA重病患者预后不良 抗菌治疗貌似也不理想

侵袭性肺曲霉病(IPA)是重病患者中日益严重的一大问题。危重病学专家如何应对曲霉阳性呼吸道样本,以及抗菌治疗(AFT)的疗效尚不清楚。2017年10月,发表在《Int J Antimicrob Agents》的一项研究旨在考察呼吸道样本曲霉分离菌株患者中AFT处方的选择和诊断检查,以及AFT对这类人群的影响。

打开APP