【麻海新知】更安全的院前麻醉：英国麻醉医师协会指南更新

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院前急救麻醉（Prehospital emergency anaesthesia，PHEA）在英国是常规操作。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南建议，当患者需要接受麻醉时，理想情况下应在现场或伤后尽快实施。2009 年由英国麻醉医师协会发布《院前麻醉学指南》，其总体目标是提供推荐意见，以促进在这一具有挑战性的临床实践领域中实施标准化、安全的麻醉操作。

自第一版指南发布以来，英国PHEA临床实践的标准化程度不断提高。在麻醉诱导过程中所采用的技术、设备及药物已日趋统一。部分针对现有院前急救服务中麻醉实践开展的观察性研究报道了优异的临床效果，其部分绩效指标与在接收急诊科中报道的结果相当甚至更优。

近期，英国麻醉医师协会成立了工作组，成员包括院前急诊医学、麻醉学、重症医学和急诊医学领域工作的专家。对指南进行了第二次更新，旨在整合安全 PHEA 临床实践中的最新进展，并解决该临床实践领域中若干关键性争议问题。相关研究内容发布在2026年8月的Anaesthesia杂志。

一、PHEA实施方法（通用技术）

实施 PHEA 的关键要点详见框2；院前急救服务机构应配备相应的设备并具备相应的专业能力，以落实这些标准。

在大多数情况下，决定是否实施PHEA是明确的。最常见的适应症包括：即将发生或已发生的缺氧；即将发生或实际发生的通气衰竭；气道通畅性受到威胁或丧失；意识水平下降；以及与颅脑损伤相关的严重躁动。在少数情况下，实施PHEA的决策更为复杂，包括心脏骤停后患者的管理，气管插管并未被证明优于功能良好的声门上气道装置。或对于伴有躁动但其他生理指标正常的颅脑损伤患者，其可能对镇静有反应。此外，存在低血压伴有疑似活动性出血但无明显意识水平下降的患者，在麻醉诱导和正压通气后病情恶化风险较高。这些患者推迟麻醉直至运抵能够快速进行手术干预并随时获得血液制品的大型创伤中心，其生存几率可能更高。这对于穿透伤患者尤其重要，因为有证据表明大多数院前急救措施并不能提高患者生存率。应提供高级电话支持以协助这些困难病例的决策。

现场停留时间的重要性尚存在争议，但在考虑实施PHEA时应将其作为一项考量因素。对于上述大多数适应症，应毫不延迟地实施PHEA。识别出存在时间紧迫性创伤的患者并快速转运至确定性救治场所，是高级救治团队的核心职能。然而，PHEA的实施可能仅占从受伤到抵达医院总时间的一小部分，因此临床决策应保持平衡，需考虑到高效的PHEA后直接转运至确定性救治场所可能更早实现外科干预。

在院前救治中的气道管理很少需要患者被困、空间受限或难以接近的情况下进行。条件允许时，患者应快速转移到合适的环境。若患者存在气道阻塞或呼吸暂停时，可使用简易气道辅助装置或声门上气道装置帮助患者解救。仅在其他救援方案不可行时，方可在解救前进行气管插管或外科环甲膜切开术。在英国最大的院前环甲膜切开术系列病例中，不到三分之一的病例是在患者被卡住的情况下进行，但总体而言该操作的成功率较高。

1、准备

为降低并发症风险和气管插管时间，除非患者处于危急状态，否则建议在麻醉诱导前进行标准化准备。准备内容包括考虑麻醉诱导实施的场所以及优化患者体位。理想情况下，麻醉诱导应在患者360°全方位可及的情况下进行，尽管PHEA在必要时也可在车辆或直升机内成功实施。患者体位通常通过将患者置于救护车担架上的舒适高度来优化。

气管插管团队应进行充分指点。除非有经过适当培训的麻醉医师和训练有素的助手在场，否则不应尝试院前麻醉。为确保麻醉诱导药物、设备和并发症处理设备可及时取用，应预先准备一套标准化的“急救设备包”。院前团队成员应充分熟悉设备准备和布局，并接受过培训和模拟演练。诱导前采用口头应答式核查清单是确认设备可用性、拟给药物剂量以及插管失败应对方案的有效方法。

2、预给氧

有效的预给氧是降低插管期间氧饱和度下降风险的重要干预措施。应优化患者体位，并尽可能采用头高位以改善通气。在麻醉诱导前应移除硬质颈托和头部固定器，因为它们可能使喉镜操作更困难，且未被证实能够降低神经损伤的风险。

在呼吸用力良好且自主通气充分的患者中，可通过紧密贴合的面罩给予至少3分钟高流量氧来实现氧合。也可使用球囊-面罩装置，但此举可能增加呼吸做功，且不同装置所提供的吸入氧浓度可能不同。当呼吸用力不足时，应采用轻柔的球囊-面罩通气来进行预氧和。在呼吸暂停期间也可进行轻柔通气，研究显示（在危重患者中）可减少低氧事件发生，且未显著增加误吸风险。在院前急救场景中，患者空腹可能性低，误吸风险更高。通过降低通气压力可降低胃扩张和误吸风险。如果早期复苏中已置入声门上气道装置，可在气管插管前利用该装置进行氧合和通气。

3、手动轴线稳定

创伤患者紧急气管插管时使用手动轴线稳定及其临床价值一直受到质疑。这一争议源于多项相互矛盾的证据：关于其在颈椎稳定方面是否有效；是否会导致喉镜下声门视野恶化；以及气管插管失败率是否升高。近期针对疑似颈椎损伤患者院内气管插管的多学会指南指出：“手动轴线稳定会恶化声门视野，且仅有非常有限的证据表明其能降低继发性脊髓损伤的风险。”鉴于缺乏确凿的数据，将院前急救实践与上述急诊科推荐意见保持一致似乎是合理的。

4、麻醉诱导

氯胺酮、芬太尼和神经肌肉阻滞药罗库溴铵的联合诱导方案近年来一直被用于PHEA，且该方案可以提供良好的血流动力学稳定性。

尽管在英国临床实践中，对于创伤患者实施PHEA的诱导药物相对一致，但针对心脏骤停后或基于内科适应症实施的 PHEA ，可能需要采用不同的诱导与镇痛药物组合，但神经肌肉阻滞药的使用通常无需调整。对于此类患者，麻醉诱导所致的心血管相关不良反应可能更多地与药物剂量及患者个体差异相关，而非特定药物的选择所决定。

在 PHEA 麻醉诱导过程中使用的芬太尼剂量存在差异，但据文献报道，其常用剂量范围为 1–3 µg.kg⁻¹。给药剂量应根据患者的临床状态和任何可疑合并症进行调整。在麻醉诱导前，应计算药物剂量并与麻醉助手核对。升压药物应即时可用，以随时用于治疗任何与麻醉相关的低血压事件。

5、环状软骨压迫

多年来，环状软骨压迫一直被用于降低快速序贯诱导期间的误吸风险。然而，该干预措施的循证依据较弱，现有证据表明它可能导致喉镜视野恶化及气管插管操作难度增加。环状软骨压迫在预防肺误吸方面的有效性也未得到明确证实。因此，该技术不被推荐用于心肺复苏期间的气道管理，亦未被其他欧洲国家的急诊麻醉指南所采纳。因此，环状软骨压迫并非强制性操作，若实际应用时应确保施力位置与力度恰当，且若喉镜检查时发现声门视野不佳时，建议撤除该操作。推荐常规使用插管探条或管芯。

7、视频喉镜

视频喉镜是困难气道管理中一项成熟的临床技术。据报道。在院内实践中，其可提高气管插管成功率并减少相关并发症。因此，有建议认为所有院内首次喉镜尝试都应使用该技术。困难气道协会2025年发布的指南也推荐“尽可能使用视频喉镜进行气管插管”。然而，关于院前使用的数据有限。

推荐所有实施PHEA的院前服务机构都应配备视频喉镜。服务机构应制定简明扼要的标准操作规程以指导视频喉镜的有效使用，并确保工作人员接受过针对特定设备使用的培训。

8、气管插管失败

院前气道管理的急救性质增加了困难气管插管的风险。患者评估的时间窗口有限，且患者通常为高危人群。尽管以往对气管插管困难的归因多集中于解剖学因素，但目前越来越多的学者认识到，许多插管困难实则源于“生理性困难气道”。而在采用标准操作规程和视频喉镜等技术的情况下，解剖学困难并不常见，且已有报道显示气管插管首次成功率极高。

医疗机构必须确保其使用的技术和标准操作规程能够实现高首次气管插管成功率和低并发症发生率。所有院前急救机构都应制定经过充分演练的困难喉镜暴露和气管插管失败应急预案。当发现存在提示困难气管插管的临床指征时，应由麻醉经验最丰富的医师首先尝试气管插管。在合适的系统和标准操作规程下，医生-护理人员团队的气管插管成功率很高，且在多数医疗机构中，该成功率与急诊科报道的数据相当。

困难气道协会发布了针对危重患者气管插管的临床指南和操作流程。这些院内推荐意见大多适用于PHEA，包括快速识别困难后调整头部位置、调整喉镜片位置、移除环状软骨压迫以及通过喉部操作以改善视野（“30秒演练”）。在尝试气管插管期间，应同时持续进行球囊-面罩通气和窒息氧合。

如果气管插管失败，应放弃气管插管尝试，转而采用双人面罩通气并联合使用简单气道辅助装置或使用第二代声门上气道装置进行抢救性氧合。若通气仍持续失败，应立即实施外科环甲膜切开术。院前急救场景下的气管插管失败与院内略有不同，因为通常无法获得额外专业援助，没有额外设备可用，且唤醒患者通常不可行。由于唤醒患者实属少见，使用舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞在院前实践中很少使用；此举还可能延迟需要进行外科环甲膜切开术的进程。在当前院前急救中，外科环甲膜切开术的发生率相对较低，且常将该操作用于主要干预措施而非抢救性干预手段。所有PHEA中遇到的困难气道事件均应进行正式复盘，以促进经验总结并评估现有标准操作规程是否运行良好。

9、气管插管后护理

气管导管位置必须通过波形二氧化碳监测图确认。推荐七个连续二氧化碳描记图波形以确认气管导管正确放置。随后应妥善固定气管导管。通气回路中应使用串联式热湿交换过滤器（配合自膨式呼吸囊或便携式呼吸机使用）。转运前的准备工作包括确保患者、监护设备及其他器械均已妥善固定，以及静脉通路可用并保证充足的氧供。

患者在到达医院前即开始启动重症监护，这一点在转运时间较长时尤为重要。插管后护理的一个关键目标是优化患者心肺生理功能，并预防可能引发缺氧、低血压以及过度通气或通气不足等有害生理事件。这在创伤性脑损伤患者中尤其重要。尽管高级气道管理可能对颅脑损伤患者有益，但PHEA后常报道发生有害的生理紊乱事件。近期研究还表明，除了显著低血压（收缩压<90 mmHg）外，中度低血压（收缩压90-130 mmHg）也可能与较差预后相关。

高氧血症与危重患者的不良预后相关，且在接受PHEA的患者入院时常见。气管插管后，应滴定氧疗至目标脉搏血氧饱和度水平（94-96%），尽可能避免高氧血症。肺保护性通气策略可通过转运呼吸机实现，但低血容量患者可能无法耐受较高水平的呼气末正压。应调整通气参数以实现正常碳酸血症，且优先采用机械通气以更准确地达到治疗目标。推荐将呼气末二氧化碳分压目标设定为4.0-4.5 kPa，尽管在危重患者中动脉血与呼气末二氧化碳分压之间缺乏良好相关性。在院前阶段即可进行床旁血气分析，并在必要时可用于滴定通气。

麻醉维持可通过持续输注或间断推注镇静药物来实现。大多数医疗机构倾向于使用输注泵，尽管其重量和体积是劣势。咪达唑仑、氯胺酮和丙泊酚是常用的镇静药物。接受PHEA的患者由于使用神经肌肉阻滞药，知晓风险增加，尤其是在少数诱导前格拉斯哥昏迷评分较高的患者中。

二、PHEA前的镇静

尽管已有全面的临床指南发布，镇静并发症仍然是显著发病率和死亡率的原因。本指南仅考虑与PHEA相关的镇静实践。院前操作性镇静的标准应达到院内实践水平，由具备 PHEA 能力且配备全面监护的团队在麻醉诱导前实施。

需要PHEA的患者可能表现出意识混乱、躁动和/或具有攻击性。这可能是由多种单独或合并因素引起，包括：焦虑、疼痛、颅内病变、急性酒精中毒、娱乐性药物使用、低血容量性休克以及低氧血症。这些因素使得预给氧、实施监测和安全麻醉诱导变得困难，因此谨慎的诱导前镇静可能是最安全的临床处理方案。此举可避免采用物理约束，而物理约束可能对患者和医护人员都会产生显著不良影响。在药物镇静前，应考虑非药物方法以缓解患者焦虑和躁动。避免将患者置于拥挤环境，最好为患者指定一个“单一面孔”联接触对象。

危重患者对镇静药物敏感性增高，可能需要小剂量递增给药以防止不良事件，包括伴低氧血症和高碳酸血症的呼吸抑制、气道通畅性丧失、血管扩张和低血压。低血容量患者尤其有呼吸抑制和低血压的风险。应使用最小剂量的药物镇静以达到安全麻醉诱导。静脉镇静优于肌肉注射或其他给药途径。本地指南应为良好实践提供指导，但常见技术包括咪达唑仑1-2 mg增量剂量。

氯胺酮也可用于镇静，且呼吸抑制和低血压风险较低，但已有呼吸暂停的报道。该药在低氧血症或低血容量患者中常被优先选用，并具有镇痛的额外益处。成人采用10-20 mg增量剂量（最高1 mg·kg⁻¹）通常可提供充分镇静并允许进行预充氧。

推荐对接受静脉镇静的患者进行呼气末二氧化碳监测。若采用镇静措施以辅助麻醉诱导，则应确保麻醉诱导前的准备工作已全部完成，并尽快建立全面监测（心电图、外周血氧饱和度及无创血压监测）。若出现气道管理困难、缺氧或通气不足的情况下，可立即开始气道支持和麻醉诱导。在罕见情况下，当患者严重躁动且无法建立静脉通路时，可考虑肌肉注射镇静。在这种情况下，氯胺酮已被证明比其他药物起效更快。推荐剂量为4 mg·kg⁻¹，但可根据患者躁动程度进行调整。一旦患者镇静后，可建立静脉通路，随后进行麻醉诱导。

三、人员与培训

院前急救麻醉医师应具备与在急诊科独立实施急诊麻醉和气管插管相同水平的培训和能力。本指南的其他章节指出，有效的急救麻醉服务应提供经过充分演练的标准化麻醉方案，这比专科院内麻醉所需的技能范围更为广泛。然而，业界也认识到接受PHEA的患者属于高危人群，其死亡率高，且未接受过同等的术前评估或优化。此外，由于PHEA通常在相对孤立的环境中进行，设备有限，且通常无法在出现问题时唤醒患者。现有证据表明，需要经验丰富且训练有素的团队才能安全实施PHEA。

四、设备与监测

院前设备是为转运和院外使用专门设计的。应坚固耐用，能在恶劣天气条件、各种环境温度以及低光或强光条件下有效运行。大多数院前急救机构使用一次性设备，或依赖其他服务提供商对可重复使用设备的进行消毒处理。近年来，便携式监护设备的质量和性能已显著提升。

部分针对院内麻醉提出的建议在院前麻醉中并非标准操作，例如吸入氧浓度监测、定量神经肌肉阻滞监测以及处理后脑电图（pEEG）监测。这些监测技术未来在转运及院前麻醉实践中可能会得到更广泛的应用。

有创动脉血压监测测长期以来被认为在院前急救环境中是可行的。在需要通过准确的血压监测来改变临床治疗方案，且该操作不会延误挽救生命的急救干预措施的情况下，应考虑采用有创动脉血压监测。静脉和动脉内置管应在可能的情况下在无菌条件下进行，然而，接收医院通常会根据院前环境往往不处于无菌状态而更换导管。

大多数院前急救机构均配备机械呼吸机。它们通常沉重且笨重，难以在现场往返运输。推荐在麻醉诱导后使用机械通气以提供肺保护性通气、改善呼气末二氧化碳滴定并使院前急救团队成员腾出更多时间用于其他任务。便携式呼吸机日渐先进，能够提供许多既往仅在医院才有的多种功能。

在开展院前麻醉服务的医疗机构中，应配备核心体温监测设备，并在有适应证时使用该设备。对于高危患者群体、低温环境或长途转运等情况，持续监测至关重要。

五、儿童PHEA

危重患儿在院前强化救治服务的总病例量中所占比例很小。即使在高接诊量的服务机构中，个体院前急救人员对患儿实施高级气道管理的情况也较为罕见。此外，低龄患儿在医护人员接诊的儿童中占少数，且遇到频率更低。对低龄儿童实施麻醉通常被视为院内临床实践中的亚专科领域，这很可能引起非专科院前急救医生更多的担忧。尽管存在这些挑战，但在院前实践中实施高级气道管理的报告成功率极高。当非通畅气道或低氧血症无法通过基础气道技术处理时，应立即实施该操作。在其他情况下，是否进行儿科PHEA的选择应逐例进行，快速评估风险和获益将有助于决策。需要考虑的因素包括：患儿的病情和特征、现场临床团队的技能水平以及距医院的远近。基于大多数有气道受损的儿童无需气管插管即可得到妥善处理，PHEA的实施门槛可能高于成人患者。

六、转运

接受PHEA的患者应尽快、安全地转运至医院。部分患者存在时间敏感性损伤，应绕过当地医院直接转送至能够提供确定性救治的专科中心。这是高级救护团队的重要功能。在英国，已制定院际转运指南，其中许多推荐意见适用于将麻醉患者从现场转运至医院的过程。院前急救团队应具备对危重患者进行地面或空中转运的经验。应执行院际转运期间的监测标准。尽管现场转运的规划和准备工作有所不同，但离院前检查以及与接收医院团队的沟通是强制性要求。转运安全至关重要，因为急救转运期间发生的事故已有充分报告。患者、设备和临床团队在转运时应始终保持固定。

英国麻醉医师协会发布的指南旨在指导脑损伤患者的安全转运。关于转运前气管插管指征和转运期间生理目标的推荐意见也适用于在现场接受PHEA的患者。对于该患者群体，应考虑进行有创动脉血压监测。在转运阶段，密切观察患者意识状态及维持镇静状态尤为重要。院前团队负责人应向接收团队提供清晰、结构化的交接班报告。该报告应包含麻醉药物给药的详细信息及时间、气道管理难点以及生理学状态不稳定等情况。

讨论

院前紧急麻醉仅适用于一小部分危重患者。随着院前重症监护团队的广泛配备，大多数情况下均可提供此类救治。必须经过充分培训且具备专业能力，以确保其提供的服务水准与接收急诊科的同级医护人员相当。临床实践与技术的进步使得相关设备、监护手段及操作技术的完善，从而提升了在难以预测的院前环境中保障患者安全的能力。相关操作技术应简便易行、可重复实施，并辅以标准操作规程与核查清单予以规范。

该指南存在一定局限性，其中最突出的是缺乏直接与院前急救实践相关的证据。这意味着我们无法对各项建议的强度进行分级或开展定量数据综合分析；为此，不得不依赖工作组的共识来制定最佳实践指南。本指南主要针对英国的临床实践，但其中许多建议在其他地区亦可普遍适用。

原文：

David Lockey, Celestine Weegenaar, Imran Ahmad, Pascale Avery, Philip Cowburn, Richard M Lyon, Giles Nordmann, Andrew J Pountney, Cosmo F M Scurr, Matthew D Wiles. Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2026 Aug;81(8):1132-1147. Doi: 10.1111/anae.70191.