围术期镇痛管理病例分享2例
2018-07-20 CMT 中国医学论坛报
女性患者，45岁，身高150 cm，体重45 kg，麻醉风险评级为美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ级。因“体检发现右肾肿物5天”入院，拟行“机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术”。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，右乳肿块切除术后30余年，剖宫产术后20余年。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院 王海宏
王海宏医师
病例介绍
病历摘要
女性患者，45岁，身高150 cm，体重45 kg，麻醉风险评级为美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ级。因“体检发现右肾肿物5天”入院，拟行“机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术”。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，右乳肿块切除术后30余年，剖宫产术后20余年。
患者手术日晨病房血压为150/101 mmHg，心率105 次/分，血氧饱和度（SpO2）为98%。入室后常规心电监护，桡动脉血压180/101 mmHg（考虑与紧张有关，以下术中血压均为桡动脉血压），心率99 次/分，SpO2 99%，熵指数为99。
麻醉情况
予丙泊酚100 mg、羟考酮13.5 mg、顺式阿曲库铵10 mg行麻醉诱导。注射完毕后血压为124/72 mmHg，心率为83次/分，SpO2 100%，熵指数为28。3分钟后在可视喉镜下行气管插管，插管后予七氟烷、丙泊酚维持麻醉并根据熵指数调节。手术划皮前追加羟考酮4.5 mg。手术结束前约30分钟追加羟考酮4.5 mg，手术全程共用羟考酮22.5 mg，丙泊酚900 mg。患者麻醉期间血流动力学指标和熵指数由表1示。术后送麻醉后监测治疗室（PACU）。
术中出血较多时血压降至85/60 mmHg，心率为78次/分，SpO2 为97%，熵指数为38，予以输注红细胞悬液3.5个单位后血压趋于平稳。麻醉诱导期间及术中患者均未出现呛咳与体动。
入PACU后约30 分钟时患者出现呛咳反射，第45分钟拔管。表2为术后随访情况。
病例小结
达芬奇机器人手术系统已开始应用于各个领域，应用于肾切除手术也必将成为一大趋势，但同时也对麻醉提出了更高的要求。全身麻醉的重点在麻醉诱导与术中管理。在麻醉的状态下，应该尽可能保持血流动力学的稳定，减少手术过程中的应激反应，并在术后予以良好的镇痛，提高患者满意度，促进顺利康复。
基于机器人肾切除手术的手术时间较短，创伤较小，涉及肌肉组织较少，可考虑采用单一镇痛药全程管控，或减少术中其他阿片类药物的应用。与传统的阿片类药物相比，羟考酮作为阿片μ、κ双受体激动剂，其镇痛强度与吗啡相当，且对内脏的痛镇痛作用更佳，而腔镜肾切除术以内脏痛最为明显。同时羟考酮具有起效迅速（2~3分钟）、消除半衰期中等（3.5小时）和不良反应较轻等特点，不导致组胺释放，不抑制副交感神经，因此可作为麻醉诱导药。
本病例中，患者的手术时间为220分钟，气腹时间185分钟，麻醉时间255分钟，采用羟考酮单药诱导+间断维持镇痛，手术全程消耗羟考酮22.5 mg，丙泊酚900mg。在麻醉诱导过程中血流动力学稳定，未发生呛咳；术中麻醉平稳，患者无体动；术后未给予其他镇痛药物，随访镇痛效果好。
达芬奇机器人辅助下行肾切除术时，在麻醉诱导时用羟考酮，有实现全程管控的可能，值得进一步深入研究。
羟考酮用于结肠恶性肿瘤切除术围术期疼痛管理病例一例
东北国际医院 王丽
王丽医师
病例介绍
病历摘要
女性患者，64岁，身高160 cm，体重60 kg，体质指数（BMI）为23.4 kg/m2，术前诊断为结肠恶性肿瘤。胸部CT提示肝脏多发占位性病变，肝继发恶性肿瘤。拟行结肠癌根治性右半结肠切除术，肝转移瘤行介入治疗。
患者既往无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；无手术麻醉史及过敏史，术前有中度贫血，肝肾功能无异常，心电图正常。患者麻醉风险评级ASAⅡ级，拟实施的麻醉方式为静吸复合全麻。患者无麻醉前用药。在麻醉访视时同时向患者进行术后镇痛宣教。
麻醉情况
患者进手术室后行常规生命体征监测，行桡动脉穿刺置管并测压，开放右上肢外周静脉，静注丙泊酚130 mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵12 mg行麻醉诱导。注射完毕3分钟后于可视喉镜下行气管插管。术中予以丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、七氟烷静吸复合维持脑电双频指数（BIS）在40~60之间。手术结束前30分钟，停止泵入右美托咪定，静脉注射盐酸羟考酮注射液5 mg，术毕前10分钟停止泵注丙泊酚。
患者转入PACU 5分钟后意识恢复，BIS值为96，潮气量为420 ml，呼吸频率为15次/分，吸痰后拔出导管。患者无术后躁动，呼吸平顺。观察5分钟后视觉模拟评分（VAS）为2分，连接静脉自控镇痛（PCIA）泵30 分钟后安返病房。
患者的PCIA配方为盐酸羟考酮注射液70 mg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液稀释至150 ml，以每小时3 ml维持，单次给药剂量（bolus剂量）为0.5 ml，锁定时间为15分钟。
在围术期共使用盐酸羟考酮注射液75 mg，患者对镇痛效果满意，没有出现恶心呕吐、头晕乏力和嗜睡现象。患者术后的具体随访情况见表3。
病例小结
开腹手术对患者的创伤较大，且因手术过程中内脏牵拉操作，患者可产生明显的术后急性疼痛，包括切口痛与内脏痛。这些疼痛刺激会使患者出现烦躁、失眠、恐惧等不良情绪变化。腹部手术的术后疼痛不仅限制患者活动，而且延缓胃肠功能恢复，增加心血管和呼吸系统的并发症，延长住院时间，因此，解决患者术后急性疼痛，提高患者围术期舒适度需要引起重视。
盐酸羟考酮注射液是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，为μ受体和κ受体双重激动剂。μ受体激动作用与经典阿片类药物相当，可有效抑制腹部手术切口创伤导致的疼痛；而κ受体激动作用强于其他阿片类药物，与κ受体结合可减轻手术牵拉或腹腔炎症引起的内脏痛。
盐酸羟考酮注射液起效快，能在2~3分钟内迅速控制爆发痛，且作用时间长达4小时，消除半衰期3.5小时，既能避免频繁用药，又能满足术后镇痛需求，非常适合PCIA。另外，盐酸羟考酮注射液是水溶性药物，脂溶性低，不易在体内蓄积，可长时间反复使用，其代谢产物无临床镇痛作用，安全性高。
本病例手术结束前30分钟静注羟考酮5 mg，避免术后出现镇痛空白期；术后镇痛泵设置为维持剂量每小时3 ml，bolus剂量为0.5 ml，锁定时间15分钟。该病例表明，盐酸羟考酮注射液用于腹部手术结束前与术后PCIA镇痛，可有效控制患者术后切口痛与内脏痛，而不良反应少，值得进一步研究与应用。
值得强调的是，在术前访视和手术结束后要注意与患者及家属进行镇痛宣教，让他们正确理解镇痛泵的使用，避免患者疼痛时不敢按压或过度按压。
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好文章学习了
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35
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35
为什么要术前30分钟停右美？是指南？输右美随时可唤醒。
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出血较多不准确，出了多少毫升？
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学习了
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