秦叔逵:肝胆胰肿瘤,从患者第一次就诊管起来

2018-08-06 秦叔逵 健康报医生频道

2018年CSCO(中国临床肿瘤学会)大会上重磅发布《CSCO原发性肝癌诊疗指南》(简称CSCO指南),并以其“更新、更快、更细”的特色,成为一大亮点。 中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会主任委员秦叔逵做主题报告。


2018年CSCO(中国临床肿瘤学会)大会上重磅发布《CSCO原发性肝癌诊疗指南》(简称CSCO指南),并以其“更新、更快、更细”的特色,成为一大亮点。  中国临床肿瘤学会肝癌专家委员会主任委员秦叔逵做主题报告。

01高度异质性影响预后 我国肝癌指南应结合国情

原发性肝癌(简称“肝癌”), 主要是肝细胞癌,少数是胆管细胞和混合性肝癌以及纤维板层癌等,是中国高发常见的恶性肿瘤,我国肝癌发病人数高达全球的57%以上,而死亡人数亦占到全球的50%以上。

在肝癌的发病原因、流行病学特征、分子生物学行为、临床表现和分期以及治疗策略上,我国都与欧美国家有许多不同之处,即具有高度的异质性,并且已经明显地影响到患者的预后。

在手术、介入治疗或其他局部治疗失败后,或者不能手术、介入治疗或其他局部治疗的晚期肝癌患者,在西方国家其生存期约为9~11个月,而在我国只有3~4个月。

当然,近年来, 肝癌的诊断和治疗有了长足的进步, 经过综合治疗后, 患者的症状可以减轻,生活质量改善,生存期也明显延长,但是东、西方肝癌的生存获益还是不同,一般来讲东方肝癌的预后仍然比较差。因此, 中国的临床指南必须充分考虑到上述的高度异质性,并且结合自己的国情和可及性,而不能生搬硬套欧美的东西。

02肝癌研究进步快 综合诊疗效果显著

目前,肝癌的治疗手段比较多,外科手术、介入治疗、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及中医药治疗等技术不断发展。

肝癌早中期治疗

对于早中期患者,强调手术及局部治疗;而对于中晚期患者,则强调以药物为主的综合治疗,提倡多学科合作,多种方法、多种药物有计划、合理综合治疗。

肝癌中晚期治疗-靶向治疗

近年来,中晚期肝癌的治疗,特别是药物治疗已经有了巨大的进步。2007年,通过SHARP和ORIENTAL两项国际试验,小分子靶向药物索拉非尼使得晚期肝癌患者生存期明显延长,由此开启了肝癌分子靶向治疗的“阿里巴巴”大门;可惜的是在此后8年里,一系列的靶向治疗临床研究都遭遇“滑铁卢”战役,纷纷失败。

直到2015年,瑞戈非尼用于索拉非尼治疗失败进展后肝癌患者的RESORCE试验获得预期的阳性结果,临床获益具有显著性优势,从而实现了全球二线治疗晚期肝癌的零的突破。随后,仑伐替尼、卡博替尼和雷莫芦单抗的临床试验相继获得了成功。

肝癌中晚期治疗-系统化疗

系统化疗方面也有了很大的变化。根据EACH试验的阳性结果,2011年,国家卫生部将奥沙利铂为主方案系统化疗列入《国家肝癌诊疗规范》;2013年,我国食品药品管理监督局(CFDA)在全球率先批准含将奥沙利铂为主方案一线治疗晚期肝癌,2015年至今奥沙利铂为主方案治疗晚期肝癌一直为美国《NCCN肝癌临床实践指南》所收录。

肝癌中晚期治疗-新型免疫治疗

新型免疫治疗方面,抗PD-1的纳武单抗治疗晚期肝癌的I/II期研究成功,去年已经获得美国FDA批准肝癌适应证。受此鼓舞,许多肝癌治疗研究全面展开。免疫治疗或将贯穿于肝癌的整个治疗过程中,与其他治疗药物和/或方法的联合应用更加重要,从borderline(临界可切除)肝癌的新辅助治疗开始,到中高危组患者的术后辅助治疗,再到晚期患者的一线、二线以及三线治疗,有关研究如火如荼。

据统计,2013后5年来,权威的临床研究网站上登记的在我国开展的肝癌临床试验共有45项,而南京八一医院全军肿瘤中心共参加了37项,其中牵头达到33项。我们中心与国内一些著名的肝癌中心,如上海复旦大学附属中山医院、上海东方肝胆外科医院以及黑龙江肿瘤医院等专家共同协作,已经取得娇人的成绩和发表了许多篇重磅论文,国内、外影响广泛。

03重视基础肝病 全面干涉、全程管理

我们常常讲肝癌是“癌中之王”,诊疗棘手,比较特殊,往往是同一个病人、同一的器官、同一时间罹患两类性质不同的疾病,即基础肝病(包括肝炎、肝硬化、肝功能障碍和可能相关的并发症)和高度恶性的肝癌,相互影响,恶性循环,因此在进行诊断、治疗和研究时,必须全面考虑、统筹兼顾。

CSCO指南特别强调,对于基础肝病加强诊断评估和规范治疗,包括抗病毒治疗、保护肝功能、利胆。

对于具有HBV/ HCV背景的HCC患者,应特别注意检查和监测病毒载量(HBV-DNA和HCV-RNA)以及肝炎活动。

对于HBV相关HCC,如果发现肝炎病毒复制活跃,必须及时地进行抗病毒治疗;即使病毒复制阴性者,也推荐在抗肿瘤治疗过程中积极地预防性采用抗病毒治疗,以避免肝炎病毒的再激活和肝功能损害;优先选用强效、高基因耐药屏障的核苷类似物,如恩替卡韦或替诺福韦。

对于肝癌,必须高度重视全面干涉、全程管理,即指从患者最初就诊开始,根据患者的一般身体情况,基础肝病情况、肿瘤情况、肿瘤生物学特征、文化水平、治疗要求以及经济状况等信息,兼顾基础肝病、营养支持和抗肿瘤治疗,制定合理的、长期和完整的计划方案;并且动态观察患者对肿瘤治疗的反应、体能状况变化、血清学和影像学检查等,综合考虑,适时修订和不断完善。

04指南不是教条 需要实施个体化诊疗

2017年,在樊嘉院士的主持下,我们共同参加,修订了国家卫生计生委《原发性肝癌诊疗规范(2017版)》(简称“国家《规范》”)。该国家《规范》类似于行业的法规和标准,但是需要兼顾全国经济卫生发展的不平衡,更多地起到“教科书”式的指导作用,而今天的CSCO指南则侧重于对《规范》的补充,形成“更新、更快、更细”的特色,达到简洁、实用和方便。

与国家《规范》作为基本标准的属性不同,CSCO指南主要以学术引领为主,虽然兼顾了地区发展的不平衡,但更多的是体现学术动态,达到 “更新”。在版本更迭时间上,第一、二版的《规范》先后于2011年和2017年发布,间隔了整整6年的时间,而CSCO指南计划将是每1~2年更新一次,因此“更快”。

另外,CSCO指南是对国家《规范》的细化,不仅仅明确诊断和治疗原则,具体谈到某一种治疗或药物的不同用法,所以“更细”。如果说国家《规范》是教科书,CSCO指南应该是重要的参考书。

为了积极响应建设“健康中国”的宏伟战略,在CSCO理事长李进教授的倡导下,经过一系列改进,CSCO重新修订了一系列常见肿瘤的临床指南,实现了与国际同步,采用证据级别和专家推荐级别相结合的方式,一方面建立在循证医学的基础上,尽可能地搜集、推广高级别循证医学证据的有关资料,另一方面考虑可及性,考虑经济卫生比和一些其他的因素;同时,强调多学科合作。

CSCO指南也正是遵循这样的原则,在制定过程中,广泛征求肝癌专家委员会委员和其他学者的意见建议,积极参考、吸取其他最新的肝癌指南、规范或共识的先进经验,包括我国的《规范》,美国肝脏病学会、欧洲肝脏病学会、亚太肝脏病学会以及美国NCCN的肝癌指南等,同时,特别强调根据中国的国情来具体指导临床实践,采用表图为主,文字为辅,简洁明了,实用性强。

此外,CSCO指南的电子版与纸质版同时发行,免费提供给广大会员和其他肿瘤工作者;纸质版装祯成32开的大小,比较袖珍,方便医师携带和随时查阅,也是一个创新。

当然,需要强调的是任何临床规范和指南,都不是烹调书,也不能机械地使用,而是必须结合患者的具体病情和意愿,实施个体化诊疗,同时注重人文关怀。

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