面对新发房颤患者，不可掉以轻心！
2019-06-17 何金山 医学界心血管频道
万万没想到，从发作性心悸，到明确诊断阵发性房颤这个线索触发，竟然迁出了肺癌这样一个可怕的“幕后杀手”。
房颤是临床常见的心律失常，很多患者为无症状性房颤，首发症状即为“脑卒中”，因而有人称房颤为“沉默的杀手”。面对房颤，我们需要进行抗凝治疗、律率治疗和上游治疗，来减少甚至避免这个“沉默杀手”的并发症，减慢它的发展。
但有时，房颤却是另外一个更为严重疾病的前兆，其背后隐藏着更为致命的“杀手”。
心悸就诊，以为只是房颤……
病例介绍
患者70岁老年男性，本次因发作性心悸1月就诊。
患者1月前开始无明显诱因出现发作性心悸，每次持续1-3分钟，每天2-3次，除心悸症状外，无胸闷、胸痛、憋气、头晕、黑朦等不适。患者既往高血压、糖尿病，否认冠心病史，长期吸烟30年，否认心脏病和猝死家族史。
患者入院心电图为窦性心律（图1），入院后第1天即出现心悸症状，和平素心悸发作症状相同，心电图证实为房颤（图2），3分钟后自行好转。此后3天患者心悸反复发作10余次，和活动无明确关系，白天和夜间均有发作，心电图均证实为房颤。
图1：患者窦性心律心电图
图2：患者心悸发作，心电图证实为房颤
患者经常外出出差，又担心长期应用抗心律失常药物的副作用，因而和患者及家属共同协商后，准备行冷冻球囊消融治疗房颤。
完善相关的化验检查，血常规、生化、凝血功能均未见明显异常，经食道超声未见左房内血栓，但肺静脉CT却出现了异常。肺静脉CT扫描的过程中，发现了右肺中叶占位伴肺不张（图3）。
图3：胸部CT发现右肺中叶占位（红色箭头），考虑恶性病变可能性大。
完善PET-CT也考虑右肺中叶占位，恶性肿瘤可能性大，伴肺门淋巴结转移（图4），此时患者痰涂片也发现了可疑肿瘤细胞（图5）。
图4：PET-CT证实右肺中叶占位，考虑肺癌可能性大，伴右侧肺门淋巴结转移。
图5：痰涂片发现可疑肿瘤细胞。
房颤与肺癌，有啥关系？
但由于肺癌本身导致的房颤，却了解不多。
早在1940-1950年就有散在的病例报道指出，肿瘤转移侵犯心脏后可引起包括房颤在内的心律失常，后续研究发现肺癌的病人术后房颤发生风险明显增高。
也有人进一步研究发现，肺癌患者即使未开始进行手术治疗，其房颤发生风险相比正常人群增加3-5倍。
可见，肿瘤和房颤之间还是存在着千丝万缕的联系，不只是肿瘤治疗后出现房颤发生率的增高，肿瘤治疗之前房颤风险同样增高，到底是肿瘤导致了房颤，还是共同的原因同时导致了肿瘤和房颤，还需进一步的研究。
假说：互相影响，恶性循环……
针对这一复杂的问题，也有人提出了下面的假说（图6）。
房颤和肿瘤可能共享诸多的危险因素，如患者的遗传和免疫状态，以及吸烟、饮酒、活动减少等不良生活习惯，或肥胖、高血压、糖尿病等慢性疾病，上述因素的综合作用，导致肿瘤的同时也可导致房颤，而肿瘤诊断后进行的放化疗和手术治疗，又会反过来促发上述危险因素，导致房颤发生风险的增高，形成一个“恶性循环”。
图6：肿瘤和房颤“共享”诸多危险因素，可能是两者并发率高的原因。
小 结
或许肿瘤和房颤之间混乱的关系我们短时间内还不能理清，但有一点至少是肯定的，面对新发房颤患者，我们不但要考虑高血压、糖尿病这些传统的危险因素，也不能只关注抗凝、律率和上游的治疗，同时要仔细评估下，是否房颤背后还有一个更为致命的杀手！
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