NEJM：特考韦瑞（Tecovirimat）和猴痘的治疗——过去、现在和未来的考量

1988 年，人类免疫缺陷病毒 (HIV) 迅速在世界范围内传播，并对某些社区造成了不小的破坏，尤其是同性恋、双性恋和其他男男性行为者。即使在最终开发出有希望的新的药物后，批准它们在人类中使用的现有过程仍然非常缓慢。在 AIDS Coalition to Unleash Power (ACT UP) 和其他倡导团体的推动下，联邦科学家和政策制定者与受影响的人合作，寻找平衡两个发展道路：尊重重病患者获得潜在有益治疗的权利和维护卫生保健和公共卫生界的责任，以确保这些治疗是安全和有效的。最终结果改进了旨在加快获得治疗严重疾病的药物并加快批准的监管程序。

现在，34 年后，我们面临着惊人的相似情况。一场史无前例的猴痘爆发已经出现，目前在包括美国在内的许多非流行国家的男男性行为者中受到的影响尤为严重。虽然不像 HIV 那样危及生命，但猴痘可导致严重的疾病，包括眼部受累、软组织重复感染和难以忍受的肛门生殖器病变。 在目前的情况下，有一种药物 — 特考韦瑞，可在超适应症情况下应用于临床。美国CDC也进行了推荐。可以想象，这可能会加快猴痘疾病的解决并改善患者的预后，同样，也会带来了同样的难题：如何管理对人类安全性和有效性尚未确定的药物的同情性使用。由于天花和猴痘是由同一属病毒引起的，因此为了更好地了解 tecovirimat 在我们应对猴痘爆发中可能发挥的作用，了解美国食品和药物管理局 (FDA) 批准它的依据非常重要用于治疗天花和仍然存在的知识差距。

Tecovirimat 是一种抗病毒药物，根据“动物规则（Animal Rule）”被批准用于治疗天花疾病。当在进行实际试验来研究药物或生物制品的有效性是不可行的。根据动物规则（Animal Rule），功效是基于对人类疾病或相关病症的动物模型进行充分和良好对照研究的基础上确定的；必须在人身上充分评估安全性。

由于天花是一种已根除的疾病，在人类身上进行疗效研究既不合乎道德也不可行，动物规则是批准用于治疗天花的产品的唯一监管途径。天花是一种由正痘病毒属的成员天花病毒引起的严重且高度致命的人类疾病。使用天花病毒的动物研究，包括非人类灵长类动物模型，不能始终如一地重现，并且需要非自然情况下采用高滴度病毒的攻击剂量；此外，动物中的天花病毒感染与人类天花病不同。此外，对天花病毒的研究提出了巨大的可行性挑战，因为涉及该病毒的研究仅限于位于美国和俄罗斯的两个最大控制实验室。

因此，在使用相关正痘病毒（特别是感染猴痘病毒的非人灵长类动物和感染兔痘病毒的兔子）的动物模型研究的基础上，确立了 tecovirimat 治疗天花的功效，并批准了该药物。在这些研究中，接受 tecovirimat 的动物的存活率明显高于接受安慰剂的动物。通过评估接受 tecovirimat 的健康志愿者的不良反应来评估人体安全性。通过比较健康志愿者和动物模型中已证明对猴痘和兔痘完全有效的剂量下的药物血浆浓度，确定了用于治疗人类天花的 tecovirimat 推荐剂量。推荐的人类治疗持续时间也是基于对动物和健康人的研究结果。

与天花相比，猴痘病在世界某些地区（主要是西非和中非）仍然流行，研究人员可以设计符合伦理和可行的临床试验。尽管有使用 tecovirimat 治疗猴痘和其他非天花正痘病毒感染患者的病例报告，但这些数据不足以证明疗效。动物研究可能令人信服，但在动物身上观察到的疗效并不总是直接转化为在随后的临床试验中在人类身上观察到的疗效。 特考韦瑞的安全性数据可以从患有猴痘疾病的人那里获得，而不仅仅是健康志愿者。因此，对患有猴痘的人类进行研究既是必要的，也是可能的。

为此，在当前疫情爆发之前，美国国立卫生研究院 (NIH) 已开始计划在刚果民主共和国 (DRC) 进行一项随机对照试验 (RCT)，以评估 tecovirimat 治疗猴痘的安全性和有效性。然而，目前的全球暴发涉及的猴痘病毒进化枝与通常在刚果民主共和国引起猴痘感染的病毒不同，并且当前暴发的一些临床表现（大量肛门生殖器和口腔黏膜受累并导致剧烈疼痛）和受影响的人群（男男性接触者）与猴痘流行的国家不同。因此，NIH 现在也在进行一项基于美国人群的 RCT试验，以评估 tecovirimat 治疗猴痘疾病的安全性和有效性。该试验将由 AIDS 临床试验小组进行，该小组成立于 1980 年代后期，旨在快速评估抗逆转录病毒药物治疗 HIV 感染的安全性和有效性。我们预计这些试验将提供美国临床和监管决策所需的数据。

我们认识到猴痘可导致严重疾病，并且已证明 tecovirimat 在猴痘动物模型中有效，并且在健康人群中具有可接受的安全性。因此，虽然 RCT 正在进行中，但疾病控制和预防中心 (CDC) 和 FDA 已共同努力，通过减少文书工作和数据收集来简化应用，我们将继续微调这些机制，使用此过程的医疗保健提供者的输入。与此同时，我们认为在美国进行 RCT 以确定 tecovirimat 是否是一种安全有效的猴痘病治疗方法仍然至关重要，特别是考虑到该疾病在当前疫情中的临床表现。与 1980 年代抗逆转录病毒药物的情况一样，如果没有随机对照试验的数据，我们将不知道 tecovirimat 对猴痘病患者是否有益、有害或没有影响。 CDC、FDA 和 NIH 将继续合作，提供对 tecovirimat 的同情使用，同时适当评估其在 RCT 中的安全性和有效性。

原始出处：

Sherwat A, Brooks JT, Birnkrant D, Kim P.Tecovirimat and the Treatment of Monkeypox - Past, Present, and Future Considerations.N Engl J Med. 2022 Aug 3. doi: 10.1056/NEJMp2210125