2016联合国糖尿病日：糖尿病综合管理的“五驾马车”

每年的11月14日，是“联合国糖尿病日”（前身是“世界糖尿病日”）。今年国际糖尿病联盟（IDF）公布的主题是“Eyes on Diabetes（着眼糖尿病）”，呼吁全球人民一起关注糖尿病，做好糖尿病筛查，联手抗击糖尿病。2015年，国际糖尿病联合会发布的数据显示，全球大约每6秒就有1个糖尿病患者死亡。中国成人糖尿病患者数量排在各国之首，超过1亿。据世卫组织预测，到2030年，糖尿病将成为第七项主要死亡原因。

糖尿病逐渐成为威胁人类健康的主要慢性疾病，给人们带来了沉重的健康和经济负担。在战胜糖尿病的道路上，人类从未止步。糖尿病的综合管理也一直是战胜糖尿病的重中之重。说到糖尿病的综合管理，人们往往会提到"五驾马车"，包括饮食、运动、药物、自我血糖监测、糖尿病教育。

一 饮食

【1】高蛋白饮食有助改善糖尿病患者的脂肪肝

根据德国人类营养研究所对2型糖尿病患者进行的一项最新营养学研究，他们发现高蛋白饮食能够降低肝脏脂肪含量，6周内最多可将肝脏脂肪含量减少48%。饮食究竟以植物蛋白还是动物蛋白为主并不重要。相关研究结果发表在国际学术期刊Gastroenterology上。

研究人员表示，还需要更大型更长期的研究来更加深入的理解其中的代谢机制以及高蛋白饮食对代谢的长期影响，同时观察年轻病人是否也能从这种饮食方式中获益。

总的来说，研究人员认为将研究结果和各种环境相关因素考虑在内，他们更倾向于推荐人们把植物性食物当作蛋白质的主要来源。（文章详见--Gastroenterology：高蛋白饮食有助改善糖尿病患者的脂肪肝）

【2】地中海饮食有益于2型糖尿病患者的性功能（MEDITA试验）

MEDITA试验数据显示，2型糖尿病男性和女性坚持地中海式饮食可能降低他们罹患性功能障碍的风险，或随着时间改善性功能。

研究结果表明，2型糖尿病男性和女性坚持地中海式饮食可能降低他们罹患性功能障碍的风险；此外也能改善原有性功能障碍患者的性功能情况。（文章详见--Diabetes Care：地中海饮食有益于2型糖尿病患者的性功能（MEDITA试验））

【3】饮食质量越高，2型糖尿病风险越低

在2,093,416人年的随访过程中，发生了9,361例2型糖尿病。多因素校正后，超过4年时间里，AHEI评分下降>10%的参与者，其随后糖尿病风险更高（合并HR 1.34 [95% CI 1.23–1.46]）；AHEI评分增加>10%的参与者，其随后的糖尿病风险更低（0.84 [0.78–0.90]）。针对基线饮食质量状况，饮食质量改善更大，糖尿病风险降低更多（初始饮食质量低、中、高；P-trend ≤ 0.001）；针对基线BMI（BMI <25、25–29、30），同样得出类似结论（P-trend ≤ 0.01）。AHEI评分改变（增加10%）与糖尿病风险之间的联系中，体重变化占了32% (95% CI 24–41)的比重。

结论显示：改善整体饮食质量与2型糖尿病风险的较低有关；但是饮食质量恶化与更高的2型糖尿病风险有关。饮食质量变化与糖尿病风险之间的关联中，体重变化只能解释部分联系。（文章详见--Diabetes Care：饮食质量越高，2型糖尿病风险越低）

【4】血糖控制欠佳的糖尿病患者试试低碳水化合物饮食

低碳水化合物饮食(LCD)对2型糖尿病（T2DM）患者有没有益处？研究者进行了一项研究，比较LCD和热量限制饮食(CRD)对T2DM患者的有效性和安全性。

这项前瞻性、随机、开放标签的研究纳入了66例T2DM患者，其HbA1c＞7.5%；随机分为130克/天 LCD组(n = 33)或CRD组(n = 33)。在基线、1、2、4和6个月时，患者接受CRD或LCD个人营养教育30分钟。CRD的组患者被建议保持热量平衡的营养素摄入量（每天摄入的热量为28×理想体重）。LCD患者则被建议保持130克/天的碳水化合物的摄入量，没有其他特定的限制。在基线和6个月后，对每一名患者进行相关参数的测量评估；主要终点是从基线到研究结束患者的HbA1c变化。

研究结论显示，对血糖控制欠佳的T2DM患者，6个月130克/天的LCD可降低HbA1c和BMI。对不能坚持CRD的患者而言，LCD是T2DM患者的潜在有益的营养治疗。（文章详见--Clin Nutr：血糖控制欠佳的糖尿病患者试试低碳水化合物饮食）

二 运动

【1】骑自行车远离糖尿病

近期发表在PLoS Med杂志上一项研究表明，骑自行车远离糖尿病。

研究人员收纳了来自1993到1997年年间，来自丹麦的24623名男性和27890名女性，年龄50-65岁，没有T2D和其他慢性疾病，进行一系列的评估，包括生活方式问卷调查和自行车习惯。大约5年后，进行第二次评估，参与者完成了一份新的、最新的生活方式问卷。

研究结果表明，无论是休闲娱乐还是上班出行，自行车都是很好的选择，都可以降低糖尿病风险。不管是一直骑自行车还是生命晚期才开始，均可以降低糖尿病风险。（文章详情--PLoS Med：骑自行车远离糖尿病）

【2】瑜伽也可用于2型糖尿病的治疗

根据一项随机对照试验的荟萃分析，对于成年2型糖尿病患者，瑜伽治疗可降低空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、总胆固醇和LDL胆固醇水平，而增加HDL胆固醇水平。

来自中国的研究人员Jie Cui和同事对1992-2014年开展的12项随机试验中的864例2型糖尿病患者数据进行了分析，这些参与者被分配至瑜伽治疗或其他治疗小组中。所有研究均包括一个常规护理对照组。样本量在20-277之间。11项试验来自以下四个国家，包括英国、印度、古巴和伊朗；随访时间在15天到9个月不等。

根据这些证据，瑜伽可显著降低2型糖尿病患者空腹血糖和其他临床结局。研究结果同时支持以瑜伽为基础的训练可代替2型糖尿病管理中的运动方案。（文章详见--J Diabetes Investig：瑜伽也可用于2型糖尿病的治疗）

【3】预防糖尿病，快走比慢跑更有效

一项新的研究显示，如果你患有糖耐量受损或有前驱糖尿病等糖尿病高风险，那么每天进行散步等简单的运动可预防发展为糖尿病。 此研究发表在Diabetologia上。

美国杜克大学医学院的研究人员指出，每周快走7.5英里-11.5英里比慢跑11.5英里/周更有助于预防糖尿病。在研究中，他们招募了150名诊断为前驱糖尿病的民众（空腹血糖增加），并对他们进行了长达6个月的随访。

研究人员发现，DPP组的患者表现最好，葡萄糖耐量增加了9%，其次是大运动量中等强度体育运动(11.5英里快走），葡萄糖耐量增加了7%，进行小运动量中等强度体育运动(7.5英里快步走)的参与者葡萄糖耐量镇增加了5%，而进行大运动量高强度体育运动（11.5公里慢跑）的参与者糖耐量仅增加了2%。

高强度运动燃烧葡萄糖多于脂肪，而中等强度运动燃烧脂肪超过葡萄糖，中强度运动的一个好处是，它燃烧肌肉中的脂肪组织，因为饭后肌肉组织是储存葡萄糖的主要部位。（文章详见--Diabetologia：预防糖尿病，快走比慢跑更有效）

【4】每天多走一千步降低糖尿病患儿心血管疾病发病风险

由阿德莱德大学的研究人员进行的一项新的研究表明，儿童进行体育活动如散步等是非常重要的，可降低儿童患1型糖尿病的风险，也有利于儿童的心血管健康。这是首次表明1型糖尿病的儿童通过进行日常体育活动如散步等可提高他们的心血管健康的相关研究。

研究人员对90名1型糖尿病患儿的的日常体育活动进行了调查和评估。结果表明,儿童增加体育活动锻炼量可显著改善心血管健康并降低儿童患心脏疾病的风险。

Pena博士指出，有研究指出，动脉厚度和每天的平均走路步数之间有直接关联。每天增加1000步,我们可以很显著的发现患儿的主动脉壁厚度减少。调查结果还显示,进行体育锻炼的儿童体重、血压、甘油三酯水平等都可维持在正常范围，从而降低民众患心血管疾病的风险因素。Pena博士指出，该研究是第一项指出日常走路的步数与糖尿病患儿心血管疾病风险因素有直接关联的相关研究。研究结果强调了儿童进行锻炼活动的重要性,1型糖尿病儿童每天至少要多走一千步。 这项研究发表在Diabetes Care。（文章详见--Diabetes Care：每天多走一千步降低糖尿病患儿心血管疾病发病风险）

【5】健身操对糖尿病的影响

据英国《每日电讯报》报道，对预防糖尿病来说，运动不仅有助于缓解症状，还能改善基因的表达方式，可以说能从根本上解决问题。

瑞典兰德大学的研究人员，招募了一些体重超标的男性志愿者，要求他们每周参加3个小时的体育锻炼，运动以规律的有氧运动为主，如动感单车、跳有氧健身操等，并坚持6个月。研究前后分别采集其组织样本，对基因组上的48万个位置进行了对比分析。结果发现，在近1.8万个位置上，共有7663个基因的表达发生了改变。具体来说，与脂肪分布方式、胰岛素分泌、糖代谢水平等有关的基因表达水平多数发生变化。也就是说，部分与糖尿病发病有关的“坏基因”表达在一定程度上得到纠正，进而减少了患2型糖尿病的风险。（文章详见--锻炼半年有助纠正糖尿病“坏基因”表达）

三 药物

【1】推荐二甲双胍作为成人2型糖尿病患者的一线治疗药物

近期有研究表明，考虑到对糖化血红蛋白、体重与心血管死亡的安全性和有效性，推荐二甲双胍作为2型糖尿病成年患者的一线治疗用药。

在系统回顾和荟萃分析中，研究人员查询了数据库中相关单药治疗某些基于二甲双胍的联合治疗方案治疗2型糖尿病成年患者的安全性和有效性的研究。最终纳入了204项研究（179项试验和25项观察性研究），比较二甲双胍、噻唑烷二酮类药物，磺脲类药物、DPP-IV抑制剂，SGLT2抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂单药治疗；还比较了二甲双胍和基于二甲双胍的联合治疗。

“研究结果支持了当前的指导方针，鉴于其对糖化血红蛋白、体重和心血管死亡率的安全性和有效性，推荐二甲双胍作为成人2型糖尿病患者的一线治疗药物。”（文章详见--Ann Intern Med：推荐二甲双胍作为成人2型糖尿病患者的一线治疗药物）

【2】JIM：合理选择降糖药物可以帮助糖尿病患者规避癌症风险的增加

2型糖尿病与癌症之间的关系错综复杂：糖尿病患者患癌的风险更高，并且一些糖尿病治疗药物还可能在某些情况下进一步加剧这种风险。来自维也纳医科大学的研究人员发现如果能够充分利用个体化治疗策略，几乎可以完全消除糖尿病患者额外的患癌风险。

在这项发表在国际学术期刊Journal of Internal Medicine上的研究中，研究人员发现利用靶向精准医学策略可以消除糖尿病患者额外的患癌风险，同时加入他汀药物进行伴随治疗甚至可以使癌症风险出现下降；最常见也使用最广泛的糖尿病治疗药物二甲双胍也表现出降低癌症风险的作用；胰岛素致敏药物吡格列酮能够增加细胞的胰岛素敏感性，缓解胰岛素抵抗，也与降低糖尿病患者的癌症风险有关。（文章详见--JIM：合理选择降糖药物可以帮助糖尿病患者规避癌症风险的增加）

四 自我血糖监测

糖尿病指南指出，自我血糖监测是了解血糖是否达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。血糖监测的频率是根据患者的治疗方式和所要达到的目标而制定的，不同的治疗方案有不同的血糖监测方案：（更多相关指南：联糖日|中国糖尿病指南共识数据一览）

（1）因血糖控制非常差或病情危重 而住院治疗者应每天监测： 4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。

（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控 制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。

（3）使用口服降糖药者可每周监测：2～4次空腹或餐后血糖。

（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：

①使用基础胰岛素的患者应监测FPG，根据FPG调整睡前胰岛素的剂量；

②使用预混胰岛素 者应监测空腹和晚餐前血糖，根据FPG调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；

③使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

患者所采用的不同治疗方式，自我血糖监测时间点也不同：

（1）餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注FPG水平。在其他降糖治疗 有低血糖风险时（用胰岛素促泌 剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。

（2）餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者。在其FPG和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖的治疗。

（3）睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。

（4）夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖，特别在出现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。

（5）出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖。

（6）剧烈运动前后宜监测血糖。 指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法，如没有便携式血糖仪，尿糖的检测包括定量尿糖检测也可接受。

自我血糖监测适用于所有糖尿病患者，特别是注射胰岛素的患者和妊娠糖尿病患者，必须进行自我血糖监测。对于那些没有使用胰岛素治疗的患者，鼓励进行自我血糖监测。

五 糖尿病教育

糖尿病相关指南指出，糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。对基层糖尿病教 育来讲，可设专职糖尿病教育者的岗位，配一名受过专门培训的糖尿病教育护士，建立糖尿病教育团队（包括糖尿病医师、糖尿病教员、患者及其家属），以保证教 育质量。逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时、正确的指导，这种系统也能为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务。

糖 尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化，内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强，更易于实现个体化。而 且，这样 的教育和指导应是长期和随时随地进行的，特别是当血糖控制较差需调整治疗方案，或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导必不可少。教育应尽可 能地标准化和结构化，为患者提供优质和连续的教育。