【醉仁心胸】星状神经节阻滞预防围手术期心律失常：一项系统性综述和荟萃分析

深度解析医学证据，DeepEvidence为你支撑决策

摘要

背景 围手术期心律失常是外科患者常见的并发症，与发病率和死亡率增加相关。星状神经节阻滞（SGB）已被提出作为一种替代干预措施以降低致心律失常风险，但其有效性尚未得到系统性量化。本荟萃分析旨在评估SGB对接受全身麻醉的成年外科患者围手术期心律失常发生率的影响。

方法 我们检索了Ovid MEDLINE、Ovid Embase、Cochrane CENTRAL和Scopus数据库（1970年至2025年）。纳入的研究为随机对照试验（RCT）和观察性研究，比较了SGB与安慰剂、无干预或其他疗法在全身麻醉下成年外科患者中的效果。两名评审员独立筛选标题和摘要，并完成合格研究的全文审查、数据收集和偏倚风险评估。采用比值比（OR）及其95%置信区间（CI）作为关联性度量。使用推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法评估证据的确定性。主要结局是围手术期心律失常的发生率，定义为通过持续心电图监测测量的术中或术后房性或室性心律失常。

结果 共纳入7项研究，包含547名患者。与对照组相比，SGB显著降低了围手术期心律失常的发生几率（比值比0.22，95%置信区间0.14—0.35）。在不同手术类型和心律失常亚型中，结果均保持一致。未报告与SGB相关的严重不良事件。

结论 星状神经节阻滞似乎能降低外科患者的围手术期心律失常发生率。这些发现支持了SGB的治疗潜力，但仍需进一步的高质量试验来验证其有效性并指导临床应用。

关键词 心律失常；围手术期护理；术后心房颤动；星状神经节阻滞；室性心律失常

引言

全球每年进行超过3亿台手术。围手术期心律失常是常见的心血管事件，在接受非心脏手术的患者中发生率约为3-10%，在接受心脏手术的患者中则高达30%。虽然一些心律失常（如室上性心动过速）相对良性且对治疗反应良好，但其他类型（如术后心房颤动（POAF）或室性心动过速（VT））则难以预防，且其管理并非总是有效。此外，POAF和VT会带来显著的短期和长期不良结局风险，包括5年死亡率高达15%至57%、住院时间延长、围手术期卒中和心肌梗死、急性肾损伤、心房颤动复发、心力衰竭以及需要长期抗凝治疗。

多种疗法已被研究用于预防和治疗术后心律失常。在最近一项大型随机对照试验（RCT）中，秋水仙碱在预防重大胸部手术后POAF方面无效。在另一项大型试验中，右美托咪定对心脏手术后POAF的发生率没有显著影响。β受体阻滞剂在心脏手术后POAF预防中的使用仍存在争议。一项分析了超过50万名患者的回顾性研究发现，术前使用β受体阻滞剂与新发POAF的显著增加相关。围手术期缺血评估（POISE）试验证明，在接受非心脏手术的已知或有缺血性心脏病风险的患者中，使用美托洛尔对新发POAF仅有微弱的降低作用，但这一益处被卒中和死亡风险的增加所抵消。最后，一项针对心脏手术的33项研究的大型荟萃分析报告，术后使用胺碘酮与对照组相比显著降低了POAF的发生率。

基于对难治性室性心律失常和难治性心房颤动患者的研究，星状神经节阻滞（SGB）已成为一种微创且可逆的干预措施，以减轻围手术期的心律失常负担。这种效应被认为归因于在关键的高风险围手术期减少了交感神经输出和炎症反应。尽管研究表明SGB可降低术后心律失常的发生率，但这些研究主要由小型RCT组成。

本荟萃分析的目的是系统地、定量地综合现有证据，以评估SGB对围手术期心律失常发生率的影响。该分析旨在提供一个更精确的SGB预防围手术期心律失常有效性的估计，为临床实践提供信息并指导该领域的未来研究。

方法

本研究遵循系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）和系统综述评估测量工具（AMSTAR 2）的方法学。我们预先制定了方案，并已在PROSPERO（CRD420251029643）公开发布。

研究人群

本研究涵盖了接受心脏或非心脏手术并在全身麻醉下的成年患者。符合条件的患者在术前或术中接受了单侧或双侧SGB，并与接受安慰剂、假阻滞、无干预或其他治疗（包括药物预防、迷宫手术或心包切除术）的患者进行比较。

结局指标

主要结局是术中或术后心律失常的发生率。我们进一步按手术类型（心脏和非心脏）和临床亚型（POAF、VT/心室颤动[VF]以及POAF和VT/VF的复合终点）进行了分析。次要结局是与SGB相关的总体并发症发生率。

纳入和排除标准

符合条件的研究包括已发表的英文、西班牙文、葡萄牙文或中文的RCT、回顾性分析、对照研究、队列研究和病例对照研究。我们排除了病例报告、动物研究、综述文章以及使用非局部麻醉药（如射频消融）进行SGB的研究。

文献检索与研究选择

我们按照PRISMA-S1清单进行了系统的文献检索。检索了Ovid MEDLINE、Ovid Embase、Cochrane Library（CDSR和CENTRAL）和Scopus数据库（1970年至2025年3月1日）。一名医学图书馆员（RH）在与合著者协商后，设计并执行了检索策略。使用EndNote去除了重复记录。我们还手动检索了纳入研究和相关综述的参考文献列表，以识别其他符合条件的研究。

我们使用Covidence平台进行研究筛选。两名评审员（EN和FM）独立筛选标题和摘要。选定的研究由相同的评审员进行全文审查。如有分歧，则咨询第三名评审员（JC）。

数据提取

我们从选定的单项研究中提取了以下数据：(1) 研究特征：第一作者、发表年份、研究类型、国家和样本量；(2) 患者特征：平均年龄、性别、美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分级和平均体重指数（BMI）；(3) SGB特征（侧别、类型、局部麻醉药溶液的体积和浓度）和对照组特征；(4) 手术类型；(5) 感兴趣的结局，包括围手术期心律失常的发生率和报告的心律失常类型，以及报告的并发症发生率和类型。一名研究员（RM）将数据收集到预设的Excel表格中，第二名研究员（EN）对其准确性进行了核实。其他心血管结局以叙述方式总结。

偏倚风险评估

一名研究员（RM）对合格研究的主要结局进行了偏倚风险评估，第二名研究员（EN）进行了二次审查。分歧通过讨论原因达成共识解决。如果无法达成共识，则由第三名评审员（JC）介入。对于RCT，使用Cochrane偏倚风险评估工具第二版（RoB 2）；对于队列或回顾性研究，则使用ROBINS-I评估工具。根据各个领域的综合偏倚风险以及对研究方法学和结果的信心，将总体偏倚风险评估分为低、存在一些担忧或高。

证据强度

一名作者（EN）使用GRADE（推荐分级的评估、制定与评价）方法学评估了主要和次要结局的总体证据质量和确定性。一名高级研究员（JC）审核了这些发现以确保准确性。

数据合成

使用R软件进行定量分析，采用meta和metafor软件包的固定效应或随机效应模型来估计干预效果。采用比值比（OR）及其95%置信区间（CI）作为关联性度量。统计学显著性定义为P<0.05。在至少三项研究在可比条件下报告的结局上进行了荟萃分析。主要分析集中在围手术期（术中和术后）心律失常的总体发生率上。次要分析包括按手术类型（心脏和非心脏）和临床上相关的心律失常亚型（POAF、VT/VF以及POAF和VT/VF的复合终点）进行的亚组分析。使用I²统计量评估统计异质性，并将其分类为低（I²=0—49%）、中等（I²=50—74%）或高（I²≥75%）。在解释结果时也强调了纳入研究的临床异质性。通过漏斗图进行视觉评估，并使用Egger回归检验正式评估发表偏倚。

结果

初步检索共获得589篇文献。在去除重复项并对标题和摘要进行筛选后，25篇文章被选中进行全面的全文审查。其中7项研究符合纳入标准并被纳入分析。研究选择过程如图1所示。

研究和患者特征

总体而言，7项研究符合纳入标准，共包含547名患者：SGB组273名，对照组274名。纳入研究的主要特征见表1。其中6项为RCT，1项为前瞻性队列研究（匹配对照）。参与者的平均年龄范围为35至67岁。6项研究以男性患者为主（53%至90%），而Ahmed Sayed及其同事的研究则以女性为主（85%）。4项研究纳入了接受心脏手术的患者，2项涉及非心脏胸科手术，1项专注于腹部手术。

4项研究调查了左侧SGB，2项为右侧SGB，1项未报告侧别。最常用的局部麻醉药是罗哌卡因，其次是利多卡因、布比卡因以及布比卡因和利多卡因的组合。纳入的研究均未描述在SGB中使用糖皮质激素或α2受体激动剂等佐剂。三篇研究报告通过霍纳综合征（Horner's syndrome）的出现和皮肤温度变化来确认SGB成功，两篇仅使用霍纳综合征，两篇未报告任何评估阻滞效果的方法。在五项研究中，对照组未接受任何干预，一项进行了超声扫描，一项使用生理盐水进行了SGB。

三项研究在术中评估了心律失常的发生率，两项在术后评估，两项在两个时期都进行了评估。在有术后随访的研究中，心律失常通过连续心电图监测进行诊断。术后监测持续时间为12至48小时，但Yildirim及其同事的研究对患者随访长达术后7天。值得注意的是，Yildirim及其同事并未明确说明连续心电图监测的持续时间。五项研究报告了室上性和室性心律失常，一项使用了室上性心律失常和抗心律失常药物使用的复合定义，一项仅关注室性心律失常。

纳入研究对基线心血管功能的报告高度异质（表2）。在报告了术前超声心动图评估或纽约心脏协会（NYHA）分级的三项研究中，组间未发现显著差异。只有Wu及其同事和Ouyang及其同事的研究排除了有心律失常病史的患者，而Abd Allah及其同事的研究则排除了有抗心律失常药物治疗史的患者。值得注意的是，Shorbagy及其同事的研究报告称，对照组中有45%的患者有心律失常病史，而SGB组为0%。

围手术期心律失常

SGB组围手术期心律失常的总发生率为26%（71/273），对照组为51.8%（142/274）。随机效应模型显示，SGB与围手术期心律失常的发生几率显著降低相关（OR 0.22, 95% CI 0.14—0.35；图2），统计异质性可忽略不计（I² = 0.0%）。为了考虑纳入的外科人群之间的临床异质性和相对较小的样本量，对随机效应模型应用了Hartung-Knapp校正，结果显示SGB对围手术期心律失常发生率的保护作用仍然一致（OR 0.51, 95% CI 0.40—0.66；补充材料4）。

按手术类型进行的亚组分析得出了相似的结果。在接受心脏手术的患者中，SGB组的心律失常发生率为12.7%（14/110），而对照组为33.6%（37/110）。在非心脏手术中，SGB组的发生率为35%（57/163），对照组为64.4%（105/163）。在这两个亚组中，SGB均与围手术期心律失常发生几率的显著降低相关：心脏手术（OR 0.27, 95% CI 0.12—0.65；图3a）和非心脏手术（OR 0.19, 95% CI 0.10—0.33；图3b）。

我们进行了一项敏感性分析，以评估SGB与特定心律失常亚型（包括POAF、VT/VF以及POAF/VT/VF的复合终点）之间的关联。SGB组POAF的发生率为4.2%（8/190），对照组为13.1%（25/190）。对于VT/VF，SGB组的发生率为21.9%（35/160），对照组为31.2%（50/160）。对于复合终点，SGB组的发生率为21.9%（46/210），对照组为40.9%（86/210）。随机效应模型显示，在所有结局中，SGB组的心律失常发生几率均显著降低：POAF（OR 0.30, 95% CI 0.13—0.69；图4a）、VT/VF（OR 0.40, 95% CI 0.20—0.81；图4b）以及POAF/VT/VF复合终点（OR 0.36, 95% CI 0.19—0.68；图4c）。

并发症和不良事件

Wu及其同事报告称，SGB组有11名患者（26%）出现声音嘶哑，而对照组有4名患者（9%）。Garneau及其同事报告称SGB未引起任何并发症。其余五项研究未报告与SGB操作相关的并发症或不良反应的发生率。在任何纳入的研究中均未报告严重并发症。

次要心血管结局

纳入研究评估的次要心血管结局总结于表2。Yildirim及其同事报告称，与安慰剂组相比，SGB组术后正性肌力药物支持的需求显著降低（4% vs 10%），并且术后第7天冠状动脉移植物血管痉挛的发生率也显著降低（4% vs 29%）。在术中正性肌力药物使用或术后ST段抬高、低心输出量或脑血管意外的发生率方面未观察到显著差异。Wu及其同事发现，与对照组相比，SGB显著减少了术后β受体阻滞剂的使用（7% vs 22.7%）。Abd Allah及其同事报告称，在术后24小时的最大或平均正性肌力药物使用方面无显著差异。Shorbagy及其同事观察到术中正性肌力药物或血管扩张剂的使用无差异。最后，Garneau及其同事发现，术后48小时测量的肌钙蛋白血浆浓度无显著差异。

偏倚风险评估

主要结局的偏倚风险评估总结于表3。一项研究被归类为低偏倚风险，四项被评为存在一些担忧，主要是由于随机化或结局测量方面的问题（特别是结局评估者未设盲或缺乏正式的结局裁定）。两项研究被评为高偏倚风险：Ahmed Sayed及其同事的研究因为既没有设盲的结局评估者也没有结局裁定；Shorbagy及其同事的研究则因为随机化过程存在问题，特别是两组之间心律失常病史分布不平衡。

发表偏倚

图5展示了评估发表偏倚的漏斗图。Egger回归检验得出的系数为0.81（P=0.4），表明没有显著的发表偏倚证据。

讨论

在这项系统性综述和荟萃分析中，我们观察到以下发现：(a) 围手术期心律失常在心脏和非心脏外科手术中都很常见；(b) SGB似乎能有效减少围手术期心律失常；(c) 与SGB相关的不良事件或并发症的记录有限。接受全身麻醉的患者心律失常总体发生率在26%至51.8%之间，这与最近一项荟萃分析的报告结果一致。值得注意的是，非心脏手术组患者的心律失常发生率（35-64.4%）高于心脏手术组（12.7-33.6%）。这种差异可以用Ouyang及其同事的研究中报告的高心律失常发生率来解释，该研究涉及接受电视辅助胸腔镜手术（VATS）的患者。在该研究中，作者并未明确说明其“其他房性心律失常”或“室性心律失常”定义中包含的具体亚型，这可能涵盖从相对良性到危及生命的各种心律失常，限制了其结果的可解释性。

我们的荟萃分析表明，在总体汇总分析以及心脏和非心脏手术患者的亚组分析中，接受SGB的患者与对照组相比，围手术期心律失常的发生几率显著降低。在单独评估POAF和VT/VF时也得到了类似结果。鉴于这些心律失常与高发病率和死亡率相关，这些发现具有重要的临床意义。例如，一项包含246,340名心脏手术患者的最新荟萃分析发现，发生POAF的患者围手术期死亡率几乎增加一倍，1个月死亡率增加54%。

来自电风暴患者之前的报告显示，SGB的抗心律失常作用可持续长达72小时。尽管本分析中纳入的四项研究在手术期间检查了SGB的效果，但Ouyang及其同事和Wu及其同事的研究表明，该干预措施可能在术后分别长达24小时和48小时内降低交感神经输出。有趣的是，在Yildirim及其同事的研究中，SGB在术后长达7天内减少了血管造影显示的冠状动脉移植物血管痉挛，表明其作用时间甚至更长。

与其他药物和手术干预措施相比，我们的研究证明了SGB在预防围手术期心律失常方面的强大效果。之前的RCT在评估围手术期使用秋水仙碱或右美托咪定时，并未显示出POAF发生率的显著降低。在一项包含3348名患者的荟萃分析中，手术神经调节与对照组相比，POAF发生率降低了38%。然而，作者纳入了多种疗法，如保留前脂肪垫、肺静脉隔离、神经节丛消融和心外膜注射，这限制了评估每种个体干预措施有效性的能力。这些技术的另一个局限性是它们需要直接暴露纵隔或心脏，这限制了它们在心脏手术中的应用。相比之下，SGB既可用于心脏手术患者，也可用于非心脏手术患者，并可在术前即刻实施。

尽管SGB后的严重并发症极为罕见（每1000例手术中约1.7例），但短暂的自限性不良反应（包括声音嘶哑、短暂头痛、嗜睡和口干）会影响2.5%至15%的患者，具体取决于定义、技术、局部麻醉药的用量和浓度。纳入的研究对并发症和不良反应的报告很差，除了Garneau及其同事描述了SGB未引起任何并发症，以及Wu及其同事描述了SGB组26%的声音嘶哑发生率。值得注意的是，他们的对照组也表现出较高的该症状发生率（9%）。除了Yildirim及其同事的研究使用了体表定位技术外，其余研究均在超声引导下进行。这种方法被认为可以减少潜在并发症，因为局部麻醉药注射更为精准。然而，考虑到其靠近颈总动脉、膈神经和颈内静脉等关键解剖结构，该阻滞应由精通超声使用并接受过SGB专门培训的医生进行。最近已发表了一篇关于SGB技术、有效性和其他围手术期意义的详细描述。

有趣的是，在纳入的七项研究中，SGB均在全身麻醉诱导前进行。虽然这种方法允许通过霍纳综合征的瞳孔变化来评估阻滞效果，而不受阿片类药物或神经肌肉阻滞剂的干扰，但通常认为在已插管的患者身上进行SGB更为安全。此外，已有文献描述了除瞳孔测量法之外的其他评估SGB效果的方法。

本研究的局限性：

首先，纳入的研究样本量相对较小，可能会增加高估效应量的风险。其次，大多数研究在偏倚风险方面至少存在一些担忧，从而降低了证据的确定性。第三，尽管亚组分析结果一致，但在手术操作、患者人群和SGB技术（局部麻醉药的类型、体积、浓度及其在超声下的扩散）方面存在显著的异质性，这限制了汇总估计值的普遍性和可解释性。第四，一些纳入的研究并未排除有心律失常病史的患者，从而限制了我们区分新发心律失常和复发事件的能力。最后，基线心血管风险状况在各研究中的报告不一致，这可能导致未被识别的混杂因素或治疗组之间的不平衡。

结论

星状神经节阻滞与接受全身麻醉的患者心律失常负担的显著减少相关，在按手术类型（心脏与非心脏）和心律失常亚型（POAF和VT/VF）分组的亚组分析中均观察到一致的效果。在等待正在进行的、针对心脏和胸科手术患者（NCT06476925, n=100; NCT05357690, n=220; NCT06271707, n=48）的、具有充分盲法和正式结局裁定的临床试验结果的同时，未来的研究应探索星状神经节阻滞的其他潜在心脏保护作用，例如SGBMI研究（ChiCTR2300071469, n=248），该研究正在评估在电视辅助胸腔镜手术前进行星状神经节阻滞对心肌损伤、主要不良心脏事件和术后60天死亡率的影响。

醉仁心胸 评述

围手术期心律失常很常见，并带来显著的发病风险。星状神经节阻滞（SGB）已被用于治疗难治性室性心律失常，并有潜力减轻围手术期的心律失常负担。然而，其在外科患者中的有效性仅限于个别临床研究。本荟萃分析表明，SGB与心脏和非心脏手术患者围手术期心律失常（包括心房颤动和室性心律失常）的显著减少相关。在当前缺乏高效预防手段的背景下，SGB作为一种围术期抗心律失常的微创、可逆的干预措施，展现出良好的临床潜力。未来亟需大样本、多中心、设盲且有正式结局裁定的高质量随机对照试验，以进一步验证其疗效与安全性，并明确最佳实施时机与技术参数。