一例局晚期食管鳞癌患者的新辅助免疫治疗与围术期全程化管理探索

2023-11-20 网络 网络 发表于上海

食管癌是全球范围内最常见的恶性肿瘤之一,根据组织学类型的不同,食管癌主要包括食管鳞状细胞癌(ESCC)和食管腺癌(EAC)两种亚型,而我国食管癌多为ESCC。针对相对早期的食管癌,临床以根治性手术切除为主,但食管癌患者的早期临床症状不明显且难于发现, 因此大多数患者确诊时已为局部晚期或存在远处转移,预后较差1

如何优化食管癌尤其是局晚期食管癌的整体治疗策略,一直是临床专家积极探索的问题。近年来,免疫治疗已在多个癌肿中进行了探索,并逐渐从晚期二线治疗、一线治疗中前移至围术期的新辅助治疗和术后辅助治疗阶段。本文特分享一则免疫联合化疗用于局晚期ESCC患者术前新辅助治疗的真实临床病例,供广大同道参考。

病例介绍

一、 基本情况

基本信息:患者男性,52岁。

主诉:因“进行性吞咽困难1个月”于2023.02.04就诊。

既往史:既往无烟酒嗜好,无高血压糖尿病

现病史:1个月前出现吞咽困难,进行性加重。

个人史:否认烟酒史。

家族史:否认家族中有类似病史,否认家族中有“白化病、血友病”等遗传病史。

体格检查:生命征平稳,营养中等,双侧锁骨上未触及肿大淋巴结,双肺呼吸运动正常对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。

二、 治疗前辅助检查

2023.02.04胸部及上腹部CT增强示:

1.食管胸下段恶性肿瘤累及贲门,病灶可疑达食管外膜,并贲门旁多发淋巴结转移;

2.纵隔及双侧锁骨上窝多发小淋巴结。

2023.02.04胸部及上腹部CT增强

2023.02.06胃镜示食管距门齿30cm可见食管隆起性病变,胃镜不能通过,予活检。

2023.02.09病理检查示:(食管)粘膜慢性活动性炎,伴糜烂,小灶细胞核异型性大,可见核分裂,结合免疫组化结果,符合鳞状细胞癌。免疫组化结果:CK-P(+),D2-40(基底层+),P40(+),Ki67(热点区80%),P53(70%中等-强+)。

消化道造影:食管下段(T9胸椎水平-贲门)见一充盈缺损,呈偏心性斑片状改变,表面可见龛影。

全身骨显像:胸腰椎退行性变。

头颅MR:双侧额叶少许腔梗。

颈部彩超:双侧颈部未见明显肿大淋巴结。

三、 临床诊断

食管胸中上段鳞癌伴纵隔多发淋巴结转移(cT3-4aN1-2M0 III-IVA期)。

四、 治疗经过

新辅助治疗:

经过多学科团队(MDT)讨论,决定免疫联合化疗新辅助治疗,具体为:2023-02-09/2023-03-02紫杉醇白蛋白结合型400mg D1+奈达铂 140 mg D1+斯鲁利单抗 200mg D1 Q3W×2周期

治疗期间患者诉吞咽困难症状明显改善,未出现明显不良反应。

新辅助疗效评估

2023.04.03复查胸部及上腹部CT增强示:

1.食管胸中段MT较前缩小;

2.纵隔及腹膜后多个淋巴结较前缩小。

2023.04.03与2023.02.04胸部及上腹部CT增强对比

手术治疗

患者于2023.04.10全麻下行“胸腹腔镜联合食管部分切除术+胸腹淋巴结清扫”,手术顺利。

术后病理(pCR):

食管部分切除标本(化疗免疫治疗后):食管化疗后瘤床纤维化,见淋巴细胞及泡沫细胞、浆细胞浸润,未见癌残留,灶性低级别上皮内瘤变;区域淋巴结未见癌转移(8L组0/1;7+10组0/2,2R组0/1;2L组0/1;15组0/1;17组0/0;胃周0/3);其中胃周1枚淋巴结见大片坏死;上下切缘未见癌。

术后并发症预防及处理:

术后予以预防抗感染、化痰并雾化、镇痛、早期营养支持等处理以减少肺部并发症。其中,营养支持主要包括肠外营养及肠内营养,前者于术后12-24h经鼻空肠营养管注糖盐水500ml,以促进肠功能恢复;后者于术后第二天酌情开始恢复。

术后复查:

1、2023.04.17胸部CT示:双肺下叶少许炎症,左侧胸腔积液。

2023.04.17胸部CT

2、2023.04.24上消化道造影示:食道上段与胃吻合,无狭窄,造影剂通过顺畅,未见异常瘘口及瘘道形成。

2023.04.24上消化道造影

 

五、 病例小结

该病例为食管胸中上段鳞癌伴纵隔多发淋巴结转移的局晚期患者,经MDT讨论后予以化疗联合免疫新辅助治疗2个周期,复查疗效PR。其后行胸腹腔镜联合食管部分切除术+胸腹淋巴结清扫,手术顺利,术后病理pCR。随后予以预防抗感染、化痰并雾化、镇痛、早期营养支持等处理以减少肺部并发症。术后复查胸部CT提示双肺下叶有少许炎症,左侧胸腔积液,上消化道造影提示术后食道上段与胃吻合,无狭窄,无异常瘘口及瘘道形成等并发症。

讨论

本例ESCC患者分期属于中晚期,对于这类局晚期ESCC患者,国内外指南均推荐术前行新辅助治疗,。此外,本病例伴有纵隔及双侧锁骨上窝多发小淋巴结,这可能影响患者预后。有研究提示,与没有淋巴结转移或无锁骨上淋巴结转移的患者相比,存在锁骨上淋巴结转移患者的预后更差,5年生存率仅24.1%(图1)。

图1 有无锁骨上淋巴结转移食管癌患者的生存差异

为了进一步提高局晚期ESCC患者生存率,众多临床研究开启了新辅助免疫治疗的探索,。NICE研究显示,新辅助免疫治疗联合化疗的病理完全缓解(pCR)率达到了45.4%,且与患者PD-L1表达无关5;KEEP-G 03研究则提示,新辅助免疫治疗联合方案未导致手术延期事件发生,主要病理缓解(MPR)率为50.0%,pCR率为20.0%,且具有良好的耐受性6。根据ASTRUM-007研究,斯鲁利单抗联合化疗一线治疗在晚期食管癌患者中,可显著延长总生存期和无进展生存期,同时斯鲁利单抗联合化疗的安全性良好,这为本案例的新辅助治疗方案使用斯鲁利单抗提供了一定的参考。本病例患者经过两个周期的新辅助免疫治疗联合化疗后,复查示病灶及多个淋巴结较前缩小,且患者诉吞咽困难症状明显改善,随后行胸腹腔镜联合食管部分切除术+胸腹淋巴结清扫后,实现了pCR,这也提示,斯鲁利单抗在局晚期ESCC围术期的应用具有较大的潜力。

根据日本食管协会(JES),锁骨上淋巴结转移被归为远处淋巴结M1a,部分患者可通过清扫获得治愈,因此术中行胸腹淋巴结清扫,这一手术策略也可一定程度上改善患者预后3。此外,该案例还应用了围术期全程化管理策略,做好术前准备、术中管控和术后管理,不仅可提高手术成功率,也能降低并发症的发生,从而改善患者生存预后和提高患者生活质量

专家简介

沈荣强 教授

漳州市医院胸心外科主治医师 医学硕士

中国妇幼协会第二届儿胸外科学组委员

福建省胸外科学分会第二届委员会微创学组委员

漳州市医学会胸心外科分会第二届委员会委员

 

参考文献:

1. 中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会.食管癌放疗联合免疫治疗专家共识(2023 年版)[J].中华放射医学与防护杂志,2023,43(8):575-587.

2. NCCN Guidelines Version 3.2023:Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers.

3. 中国临床肿瘤学会(CSCO).食管癌诊疗指南2023.

4. Tachimori Y, Ozawa S, Numasaki H, et al. Supraclavicular node metastasis from thoracic esophageal carcinoma: A surgical series from a Japanese multi-institutional nationwide registry of esophageal cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(4):1224-1229.

5. Liu J , Li Z , X Fu, et al. 127P A prospective phase II clinical trial exploring neoadjuvant immunotherapy combined with chemotherapy in resectable thoracic esophageal squamous cell cancer (TESCC) with multi-station lymph node metastases (NICE study): Preliminary results. Annals of Oncology, 31.

6. Chen X, Xu X, Wang D, et al. Neoadjuvant sintilimab and chemotherapy in patients with potentially resectable esophageal squamous cell carcinoma (KEEP-G 03): an open-label, single-arm, phase 2 trial. J Immunother Cancer. 2023;11(2):e005830.

7. Song Y, Zhang B, Xin D, et al. First-line serplulimab or placebo plus chemotherapy in PD-L1-positive esophageal squamous cell carcinoma: a randomized, double-blind phase 3 trial. Nat Med. 2023;29(2):473-482.

 

 

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