CSCO BC 指南丨殷咏梅教授：HER2阳性晚期乳腺癌指南更新解读，联合疗法未来可期！

殷咏梅教授：CSCO 2023乳腺癌指南大会上，对于早期乳腺癌和晚期乳腺癌，从激素受体阳性、HER2阴性内分泌、抗HER2靶向治疗以及免疫治疗等几个方面均有一些相应的更新。

在早期乳腺癌新辅助治疗方面，免疫疗法作为新辅助治疗的新选择，新增免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗，其刚刚国内获批用于HER2阳性乳腺癌的治疗。另外，随着二线药物如PD-1抑制剂等纳入医保，在晚期二线上循证医学证据也具备更高级别，因此从原来一级推荐的1B改成1A。

基于PHILA研究结果数据在ESMO大会上的公布，作为新的增加点，将吡咯替尼联合曲妥珠单抗的双靶治疗纳入一级推荐。对于一些新药如DS8201，在HER2阳性的晚期乳腺癌二线治疗中，尽管在国外NCCN指南中有很强的推荐级别，但是由于国内还不可及，所以这方面并无太多变动。

对于TKI治疗失败的人群，在一级推荐中，并没有循证医学证据较强的推荐选择。但在二级推荐中有所更新，2022版指南将ADC药物作为二级推荐，而新版指南将ADC药物细化分两款，即T-DM1和DS8201，都可作为在TKI治疗失败的后续治疗选择。

另外，也有一些微调。如基于SOPHIA研究以及SOPHIA研究国内的桥接实验的结束，在2022版的指南中，马吉妥昔单抗联合化疗作为HER-2阳性晚期乳腺癌的三级推荐中排名第五，新版指南做了微调，将其从三级推荐里面2B类的证据从第五调整第二。类似这样的微调也是基于一些临床研究数据的公布作出的调整。

在激素受体阳性、HER2阴性的内分泌治疗方面，2022版指南中作为医保纳入证据级别最高的只有阿贝西利，随着更多CDK4/6抑制剂纳入医保如哌柏西利、达尔西利以及瑞波西利等，所以在CDK4/6抑制剂联合治疗这方面推荐也有一些改变。

总体上来说，今年新版指南在无论是分子亚型、疾病分期如早期还是晚期，都有一些变动，这些变动是基于最新的临床研究数据结果，当然基于在国内的可及性如医保等诸多方面的因素。

殷咏梅教授：关于指南更新修订的考量点，CSCO BC指南还是基于过去一直延续的考量点，也就是随机对照大型的临床研究，并基于证据级别非常高的临床研究来得出结果。

比如二级推荐，是给予一些小样本临床研究，证据级别相对弱一点。而对于三级推荐，可能缺乏临床研究但是临床医生比较认可的，或是在专家投票中占比较高的，由于缺乏大样本的随机对照临床研究支持，一般会把它写在三级推荐中。

总体推荐的级别或作为推荐的证据类别的考量点，基本上均是延续过去标准，没有太大改动。

殷咏梅教授：激素受体阳性乳腺癌的新辅助内分泌治疗部分，指南提出，对于不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术以及对新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，可以考虑新辅助治疗的内分泌治疗。在辅助内分泌治疗方面，可根据绝经前后来分层选择，对于绝经后治疗也有一些更新，如AI联合CDK4/6抑制剂证据级别由2A调整为2B。

在术后的辅助治疗中，对于激素受体阳性乳腺癌辅助治疗，基于MONARCH E研究，确立了阿贝西利在高危患者中的地位。但由于阿贝西利尚未纳入医保，对于部分不可及的患者，可考虑应用最佳内分泌药物。

另外，对激素受体阳性乳腺癌晚期的解救治疗方面，也进行了一些分层，这些药物也是基于临床研究数据等靠量点进行推荐：

• 未经内分泌治疗分层

  I级推荐调整为AI+CDK4/6抑制剂(1A)，包括哌柏西利、阿贝西利；由于瑞波西利国内可及，在II级推荐新增AI+瑞波西利(1A)。

• TAM治疗失败分层

  I级推荐调整为AI+CDK4/6抑制剂(1A)，包括哌柏西利、阿贝西利；AI+西达本胺(1A)由I级推荐调整为II级推荐；II级推荐新增的AI+瑞波西利(1A)、AI+达尔西利(1B)以及AI+依维莫司(2A)。

• NSAI治疗失败分层

  I级推荐调整为氟维司群+CDK4/6抑制剂，包括哌柏西利、阿贝西利、达尔西利；SAI+西达本胺由I级推荐调整为II级推荐；

  II级推荐新增氟维司群+瑞波西利；

  氟维司群(2A)由II级推荐调整为III级推荐。

• SAI治疗失败分层

  I级推荐调整为氟维司群+CDK4/6抑制剂(1A)，包括哌柏西利、阿贝西利、达尔西利；II级推荐新增氟维司群+瑞波西利(1B)，氟维司群+依维莫司(2A)；内分泌单药治疗的地位在逐步降低，因此氟维司群(2A)由II级推荐调整为III级推荐。

• CDK4/6抑制剂治疗失败分层

  I级推荐中将另一种CDK4/6抑制剂+内分泌(2A)顺序前移；II级推荐中，原有的西达本胺+内分泌(2A)调整为其他靶向药(如依维莫司、西达本胺、阿培利司)+内分泌(2A)。

对于HR+乳腺癌解救治疗的更新有较多的调整。主要基于不同 CDK4/6抑制剂的临床研究、适应症、医保政策等差异，针对内分泌联合 CDK4/6抑制剂方案进行全面调整。将有医保和适应症的内分泌靶向药物作为 I 级推荐，未纳入医保的内分泌靶向药物调整为 II 级推荐。

因此，指南的更新不仅推动了临床的规范化治疗，对于国家的医保政策也起到了风向标的作用，能够让新药更多的惠及百姓。

殷咏梅教授：HER2阳性晚期乳腺癌的急救治疗，从过去的双靶，到后来的小分子TKI药物，已经发展到当前的三代ADC药物。目前，ADC药物在HER2阳性的乳腺癌治疗中，已经从晚期的后线、晚期的二线进军到晚期的一线，甚至在一些术后辅助治疗、新辅助治疗等方面研究也都在开展。

对于ADC药物未来临床研究的方向，不应仅仅局限在HER2阳性乳腺癌中。目前，对于病理上HER2低表达的乳腺癌患者，ADC药物也有非常好的疗效，因此无论是DS8201还是恒瑞的SHR-A1811，也都在HER2低表达的乳腺癌中作进一步的探索。

此外，ADC药物联合小分子TKI，如联合吡咯替尼、DS8201联合奈拉替尼等的临床研究也在开展中或即将开展。对于类似的联合治疗，我相信会延长HER2阳性乳腺癌患者的总生存期，为患者提供更多治愈的机会。