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指南：中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南（2021）

2022-08-01 Neurosurgery 网络

诊疗指南2021年颅内破裂动脉瘤
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该指南旨在对RIA的病因､诊断､治疗､并发症以及随访等内容进行更新与改写｡

破裂颅内动脉瘤（RIA）作为蛛网膜下腔出血（SAH）的首要病因，其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布，而我国关于RIA的规范性诊疗仍缺乏推荐，故专家组结合文献､研究和临床经验共同撰写了本指南，旨在对RIA的病因､诊断､治疗､并发症以及随访等内容进行更新与改写｡
【RIA的手术治疗】
1. RIA患者状态的临床评估
● 对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B 级证据）｡
● 推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度（Ⅰ级推荐，B 级证据）｡
● 应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估（Ⅱ级推荐，B 级证据）｡

 

2. RIA的术前辅助检查
● 对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查（Ⅰ级推荐，A级证据）｡
● 若头部CT结果阴性，头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● DSA是诊断动脉瘤性SAH 的“金标准”，且对最大径<3 mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA检查未发现SAH病因的患者，推荐进行DSA检查（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

 

3. RIA的治疗时机
● RIA早期治疗可以降低再出血率，对多数患者应进行早期干预，但早期和延期手术对RIA 患者的总体预后可能并无影响（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● 对于临床情况良好､病情分级低（Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅲ级或WFNS 分级Ⅰ~Ⅲ级)的患者，应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 高分级RIA存在更高的再出血风险，对于年轻､高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，适合尽早外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）｡
● 对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ~Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ~Ⅴ级）患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，适合尽快进行外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

 

4. RIA的术前处理
● 对于剧烈头痛患者，应该积极对症治疗，保持大便通畅，避免用力及过度搬动，尽可能避免血压波动（Ⅰ级推荐，C级证据）｡
● 行心电监护有助于保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● 需要保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 控制血压，使收缩压<160 mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）｡可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂，以维持合理的血压水平（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 发热时应予以对症处理，但亚低温治疗仍存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）｡
● 需维持水､电解质平衡，及时纠正低钠血症或高钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 倾向空腹血糖<10 mmol/L，同时避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）｡
● 抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后，不推荐用于RIA再出血的预防（Ⅳ级推荐，B级证据）｡
● 建议使用尼莫地平，以改善RIA 预后（Ⅰ级推荐，A级证据）｡
● 促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后（Ⅲ级推荐，C级证据）｡

 

5. RIA治疗术中的麻醉管理
● 麻醉前评估以利于早期进行最佳治疗为目标，需要明确患者的病理生理状态及已接受治疗的情况（Ⅰ级推荐，D级证据）｡
● RIA治疗时应该常规行5导联心电图､有创动脉压､脉搏血氧饱和度､呼气末二氧化碳分压､尿量以及体温监测（Ⅰ级推荐，D级证据）｡
● 喉罩全身麻醉对血流动力学干扰小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ~Ⅱ级者或术毕需要早期拔管行神经功能评估的血管内治疗者（Ⅱ级推荐，D级证据)｡
● 麻醉中应控制颅高压，防止颅内压的急性升高或降低（Ⅰ级推荐，D级证据）｡
● 对合并心肌损害的患者，术中应加强心电监护，防止心肌损伤的进一步加重，以维持正常心脏功能（Ⅰ级推荐，D级证据）｡
● 控制术中收缩压<160 mmHg，血压不应低于患者的基础血压水平（Ⅱ级推荐，C 级证据）｡
● 尚无可以明确改善患者结局的脑保护药物，但在血管临时阻断过程中，可以采用诱导性高血压来防止患者发生脑缺血（Ⅱ级推荐，D级证据）｡
● 不建议使用药物诱发脑电图爆发抑制的方式进行脑保护（Ⅳ级推荐，C级证据）｡
● 建议实施目标导向液体管理，以维持患者正常的血容量（Ⅰ级推荐，A级证据）｡
● 术中应避免高碳酸血症及低碳酸血症（Ⅰ级推荐，D级证据）｡
● 术中应维持患者的正常体温（Ⅰ级推荐，A级证据），不推荐行术中诱导性低体温进行神经保护（Ⅳ级推荐，A级证据）｡
● 建议将患者血糖值维持在4.44~10.00 mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 术中应谨慎做出输血决定（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 若患者合并脑血管痉挛，可维持血红蛋白≥100 g/L，可能使患者获益（Ⅱ级推荐，D级证据）｡

 

6. RIA的血管内治疗
● 开颅夹闭和介入治疗对RIA患者是有效的治疗方式，对于病情分级较低的RIA患者进行夹闭与介入均可，但应首先考虑介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）｡
● 对重症RIA､老年､椎-基底动脉RIA患者，倾向于首选介入栓塞治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● 球囊辅助或支架辅助栓塞与单纯弹簧圈栓塞相比，围手术期并发症的差异无统计学意义；对单纯弹簧圈栓塞困难的破裂宽颈动脉瘤，可考虑选择支架辅助栓塞治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）｡
● 与单纯弹簧圈栓塞或球囊辅助栓塞相比，支架辅助栓塞动脉瘤具有较高的动脉瘤闭塞率，在降低动脉瘤再治疗率方面很可能更有效（Ⅱ级推荐，C级证据）｡
● 血流导向装置（FD）可用于治疗破裂囊状动脉瘤､血泡样动脉瘤（BBA）和夹层动脉瘤，但急性期治疗具有较高的再出血和缺血并发症风险，应慎重选择（Ⅲ级推荐，B级证据）｡

 

7. 开颅手术治疗
● RIA合并明显占位效应的血肿（出血量>50 ml）推荐开颅手术治疗，特别是前循环动脉瘤（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 对于年轻､MCA分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，且合并血肿患者同期开颅清除血肿或钻孔引流血肿是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● 对于复杂动脉瘤患者或后循环动脉瘤破裂合并血肿（尤其是脑池血肿）患者，可以考虑复合手术处理（Ⅲ级推荐，D级证据）｡
● 术中脑血管造影或多普勒超声检查､吲哚氰绿荧光造影可以评估动脉瘤是否夹闭完全､载瘤动脉及其穿支是否通畅，并指导调整动脉瘤夹闭方式，以减少并发症（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● RIA术中可以通过躯体感觉诱发电位或运动诱发电位进行电生理监测，预防手术过程中缺血性事件的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）｡

 

8. 围手术期特殊用药
（1）抗血小板聚集药物
● 支架辅助血管内治疗患者，其围手术期应该使用抗血小板聚集药物治疗（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 支架辅助血管内治疗前，推荐给予负荷剂量双联抗血小板聚集药物，或术中给予静脉抗血小板聚集药物，预防支架内血栓形成（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
● 有条件时，可以完善血小板功能检查，且抗血小板聚集药物使用前后可以监控血小板功能的相关指标（Ⅱ级推荐，C级证据）｡
● 围手术期使用替罗非班是合理的，与负荷剂量氯吡格雷治疗比较，替罗非班引起缺血事件的发生率更低，同时并不增加颅内出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
（2）抗脑血管痉挛药物
● 推荐口服尼莫地平预防脑血管痉挛（Ⅰ级推荐，A级证据）；若患者无法口服药物，可考虑尼莫地平持续泵入作为替代治疗（Ⅲ级推荐，B级证据）｡
● 双联抗血小板聚集药物可降低脑血管痉挛发生率及减少迟发性脑缺血事件（Ⅱ级推荐，C级证据）｡
● 他汀类药物有预防脑血管痉挛的作用，但对动脉瘤性SAH患者的有效性有待证实（Ⅲ级推荐，B级证据）｡
● 内皮素1拮抗剂——克拉生坦可预防动脉瘤性SAH后的脑血管痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据），但克拉生坦未能改善动脉瘤夹闭患者的临床预后，对该药的临床应用存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）｡
● 不推荐使用硫酸镁预防脑血管痉挛及迟发性脑缺血（Ⅳ级推荐，A级证据）｡
（3）抗癫痫药物
● 对于具有明确癫痫发作史的动脉瘤性SAH患者，应该行抗癫痫药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
● 不推荐长期预防性使用抗癫痫药物（Ⅳ级推荐，B级证据），但对于高危险因素人群，如存在迟发性癫痫发作､Hunt-Hess 分级Ⅳ~Ⅴ级､脑梗死､MCA 动脉瘤破裂､接受动脉瘤夹闭患者，可行预防性抗癫痫治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
【RIA并发症的防治】

 

● 目前相关RIA术后早期脑损伤（EBI）的机制研究多数仍处于实验室研究阶段，临床研究结果仍不足以支持机制相关药物的有效性｡
 
● 可以使用经颅多普勒超声技术监测脑血管痉挛的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● CTA或CTP有助于识别迟发性脑缺血的发生（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 在动脉瘤治疗前，对于动脉瘤性SAH伴发的急性症状性脑积水患者，建议行脑脊液脑室外引流术或腰大池引流术（Ⅰ级推荐，B级证据）。
 
● 动脉瘤性SAH导致的慢性脑积水应该进行永久性脑脊液分流术治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）｡
 
● 终板造瘘术并不能有效地降低分流依赖性慢性脑积水的发生率，不建议常规使用（Ⅳ级推荐，B级证据）｡
 
● 术前不推荐常规应用高血容量､升高血压及血液稀释（3H）疗法（Ⅳ级推荐，B级证据），仅低血容量SAH患者可能获益（Ⅲ级推荐，B级证据）｡
 
● 对于合并低钠血症､抗利尿激素异常分泌综合征或脑盐耗综合征患者，可使用晶体液或胶体液纠正血容量不足，且需结合中心静脉压监测，行缓慢补钠，限制补液量，同时监测血容量（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 使用醋酸氟氢可的松和高渗盐水纠正低钠血症是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 对有脑缺血风险的RIA患者，可输注浓缩红细胞治疗贫血，使血红蛋白最低值达110 g/L，血红蛋白的最佳目标值仍有待确定（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 对破裂动脉瘤患者的血栓预防管理推荐尽早使用弹力袜和（或）气囊间歇加压装置（血栓泵），以预防血栓形成（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● RIA患者倾向于发生无症状性深静脉血栓，且与预后不良及住院时间延长相关（Ⅱ级推荐，A级证据），合并有动脉瘤手术史､男性､长期卧床及症状重等的SAH患者，提示发生深静脉血栓形成的风险较高（Ⅱ级推荐，B级证据）｡若无禁忌证，予皮下或静脉注射肝素行预防性抗凝治疗很可能是有效的（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 当有预防下肢深静脉血栓形成的适应证时，低分子肝素的使用不应早于动脉瘤外科夹闭术后12 h，栓塞术后可以考虑立即使用（Ⅲ级推荐，B级证据）｡
 
● 腔静脉滤器置入术等血管外科专科治疗适用于深静脉血栓并抗凝失败或有抗凝禁忌证的患者（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 对于动脉瘤性SAH后发生的心肺并发症，建议积极治疗，因心肺并发症会增加患者不良预后（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
 
● 多巴酚丁胺或米力农等药物对改善心功能､处理心脏并发症均有效（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
 
● 对于严重呼吸系统并发症，及时气管插管及机械通气､使用呋噻米等减轻肺水肿､兼顾呼吸机参数和血气指标是可行的（Ⅱ级推荐，D级证据）｡
 
● 术前及术后意识恢复后，推荐早期开展认知功能障碍干预治疗，改善患者术后的生活能力及远期生活质量（Ⅰ级推荐，B级证据）｡ 
 
● 术后早期开展认知功能规范化评估，可以采用MMSE､MoCA等综合量表，其临床使用性较强，操作简便（Ⅱ级推荐，B级证据）｡
 
● 对认知功能障碍的治疗，倾向于采取基础疾病的一级预防，并可以应用胞磷胆碱，使患者的行为症状及日常功能有所改善（Ⅱ级推荐，B 级证据）｡
 
● 动脉瘤性SAH后发生脑水肿可影响预后，推荐评估脑水肿情况，特别应监测临床高级别患者的颅内压，为制定RIA治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）｡
 
● 渗透疗法等药物治疗是干预动脉瘤性SAH脑水肿的有效手段（Ⅰ级推荐，B级证据）｡

 

文献来源：

中国医师协会神经介入专业委员会，中国颅内动脉瘤计划研究组. 中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021，中国脑血管病杂志, 2021,18(08): 546-574.

 

 

帅刀博士•胡业帅整理自网络

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