2012中国脑卒中大会：TIA和小卒中的临床新进展
2012-05-19 陈蓉 医学论坛网
作者：暨南大学第二临床医学院神经内科郭毅》TIA新定义及评估 2009年美国心脏学会（AHA）/ 美国卒中学会（ASA）重新修订了短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：TIA是一种由于局灶性缺血导致的，没有发生缺血性梗死的，短暂的脑、脊髓及视网膜的神经功能失常。该定义取消了症状持续时间的限制，遵循普遍缺血性疾病的组织学
作者：暨南大学第二临床医学院神经内科郭毅
》TIA新定义及评估
2009年美国心脏学会（AHA）/ 美国卒中学会（ASA）重新修订了短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：TIA是一种由于局灶性缺血导致的，没有发生缺血性梗死的，短暂的脑、脊髓及视网膜的神经功能失常。该定义取消了症状持续时间的限制，遵循普遍缺血性疾病的组织学定义原则，对指导缺血性脑血管病的个体化治疗，尤其是溶栓治疗具有重大意义。
目前观点认为TIA是严重的，需紧急干预的“卒中预警”事件，是神经内科临床急症，其发病之初便处于缺血性卒中的高度危险之中。因此应针对不同危险因素的TIA患者进行危险分层管理，采取个体化治疗方案。目前应用广泛的TIA后再卒中危险因素评估工具是ABCD2评分。对于发病2-7天内的患者，评分≥3分的患者，应尽快急诊收住院，并启动血管评估与二级预防治疗。该量表主要依靠临床及影像学评估，若能结合相关的血清炎性标志物【如超敏C反应蛋白(CRP),同型半胱氨酸(HCY),基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等），可提高其准确性，更好地评价TIA患者的预后。
小卒中诊断
小卒中（Minor Stroke）概念在2010年由Fisher等总结了应用较广的6条定义：
A 患者的基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为0～1分，其中意识评分（1a～1c项目）为0分。
B 腔隙性脑梗死患者（可能为小血管闭塞）表现，如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。
C 患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍，患者可合并存在运动，共济和感觉缺损，但不提示合并有大面积缺血的体征（失语，意识障碍，忽略，凝视障碍，视野缺损），
D 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS≤9分），排除存在失语，忽略，意识障碍等症状。
E 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS≤9分）
F 患者的基线NIHSS评分≤3分
小卒中临床特点为：在老年人中最常见，发病率为12%～15%，且年龄越大，发病率越高；其危险因素常与症状性卒中共同存在，最常见的依次为高血压，糖尿病，高龄，缺血性心脏病，高血脂及房颤，其中前四位的出现率均在50%以上；小卒中发作虽可完全没有临床症状，但亦有一部分患者有一过性头昏，头痛，肢体轻度麻木，乏力等感觉，或一过性黑朦等；部分患者表现为皮质功能受损及情感改变，如记忆力减退及注意不集中，甚至出现认知力下降，抑郁，焦虑不安等症状。
磁共振成像（MRI）是诊断小卒中的可靠方法，常见的神经影像学特点有4种：腔隙性脑梗死，脑白质疏松症，分水岭脑梗死区，陈旧性出血灶。
病理学的新近研究证实，小卒中颅内血管及组织的损伤是内皮细胞功能紊乱和血脑屏障破坏造成的，而非仅仅是因为出血。小卒中脑出血或缺血转化的风险为4.5%～5%。
积极尽早干预TIA/小卒中
TIA/小卒中往往会导致卒中复发及认知功能损害，因此应全面提高全科医生，专科医生及患者对其危险性的认识。英国EXPRESS研究表明，尽早积极干预可显著降低卒中复发风险，住院天数，住院花费和致残率。另外多项研究证实，亚临床卒中和认知功能损害相关。因此，尽早对TIA/小卒中患者进行危险分层和有效干预可有效预防卒中复发和认知功能损害。
首先应纠正对TIA时间观念的错误理解，对符合标准的患者在有限的时间窗内积极开展溶栓治疗。同时早期积极防治危险因素。2010年加拿大心血管大会公布了最新的抗血小板治疗用于TIA/小卒中二级预防的推荐意见：建议TIA/小卒中后的最初1个月内，对于没有高出血风险的患者，联合阿司匹林75～165(mg/d)和氯吡格雷75mg/d可能优于单用阿司匹林（Ⅱb级推荐，C级证据）；除非表明出血风险低，否则联合阿司匹林和氯吡格雷用于卒中二级预防不应超过1个月（Ⅲ级推荐，B级证据）。
其次应预防认知功能的下降，促进神经功能的恢复：除了在时间窗内进行溶栓治疗，还应在时间窗后进行传统危险因素的控制，脑保护和促进脑组织的重构，如应用单胺类药物选择性5-羟色氨再摄取抑制剂（SSRI）和Rho激酶抑制剂（法舒地尔）等。近年来一些关于SSRI治疗不伴抑郁障碍躯体疾病的研究，对SSRI是否可取代溶栓治疗作为缺血性卒中的另一项选择，具有重要的临床及公共卫生学意义。SSRI在调节脑的可塑性和减少剩余神经细胞神经功能的损害和随之而来的瘫痪方面，具有广泛的应用前景。
》TIA新定义及评估
2009年美国心脏学会（AHA）/ 美国卒中学会（ASA）重新修订了短暂性脑缺血发作（TIA）的定义：TIA是一种由于局灶性缺血导致的，没有发生缺血性梗死的，短暂的脑、脊髓及视网膜的神经功能失常。该定义取消了症状持续时间的限制，遵循普遍缺血性疾病的组织学定义原则，对指导缺血性脑血管病的个体化治疗，尤其是溶栓治疗具有重大意义。
目前观点认为TIA是严重的，需紧急干预的“卒中预警”事件，是神经内科临床急症，其发病之初便处于缺血性卒中的高度危险之中。因此应针对不同危险因素的TIA患者进行危险分层管理，采取个体化治疗方案。目前应用广泛的TIA后再卒中危险因素评估工具是ABCD2评分。对于发病2-7天内的患者，评分≥3分的患者，应尽快急诊收住院，并启动血管评估与二级预防治疗。该量表主要依靠临床及影像学评估，若能结合相关的血清炎性标志物【如超敏C反应蛋白(CRP),同型半胱氨酸(HCY),基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等），可提高其准确性，更好地评价TIA患者的预后。
小卒中诊断
小卒中（Minor Stroke）概念在2010年由Fisher等总结了应用较广的6条定义：
A 患者的基线美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分为0～1分，其中意识评分（1a～1c项目）为0分。
B 腔隙性脑梗死患者（可能为小血管闭塞）表现，如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。
C 患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍，患者可合并存在运动，共济和感觉缺损，但不提示合并有大面积缺血的体征（失语，意识障碍，忽略，凝视障碍，视野缺损），
D 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS≤9分），排除存在失语，忽略，意识障碍等症状。
E 患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS≤9分）
F 患者的基线NIHSS评分≤3分
小卒中临床特点为：在老年人中最常见，发病率为12%～15%，且年龄越大，发病率越高；其危险因素常与症状性卒中共同存在，最常见的依次为高血压，糖尿病，高龄，缺血性心脏病，高血脂及房颤，其中前四位的出现率均在50%以上；小卒中发作虽可完全没有临床症状，但亦有一部分患者有一过性头昏，头痛，肢体轻度麻木，乏力等感觉，或一过性黑朦等；部分患者表现为皮质功能受损及情感改变，如记忆力减退及注意不集中，甚至出现认知力下降，抑郁，焦虑不安等症状。
磁共振成像（MRI）是诊断小卒中的可靠方法，常见的神经影像学特点有4种：腔隙性脑梗死，脑白质疏松症，分水岭脑梗死区，陈旧性出血灶。
病理学的新近研究证实，小卒中颅内血管及组织的损伤是内皮细胞功能紊乱和血脑屏障破坏造成的，而非仅仅是因为出血。小卒中脑出血或缺血转化的风险为4.5%～5%。
积极尽早干预TIA/小卒中
TIA/小卒中往往会导致卒中复发及认知功能损害，因此应全面提高全科医生，专科医生及患者对其危险性的认识。英国EXPRESS研究表明，尽早积极干预可显著降低卒中复发风险，住院天数，住院花费和致残率。另外多项研究证实，亚临床卒中和认知功能损害相关。因此，尽早对TIA/小卒中患者进行危险分层和有效干预可有效预防卒中复发和认知功能损害。
首先应纠正对TIA时间观念的错误理解，对符合标准的患者在有限的时间窗内积极开展溶栓治疗。同时早期积极防治危险因素。2010年加拿大心血管大会公布了最新的抗血小板治疗用于TIA/小卒中二级预防的推荐意见：建议TIA/小卒中后的最初1个月内，对于没有高出血风险的患者，联合阿司匹林75～165(mg/d)和氯吡格雷75mg/d可能优于单用阿司匹林（Ⅱb级推荐，C级证据）；除非表明出血风险低，否则联合阿司匹林和氯吡格雷用于卒中二级预防不应超过1个月（Ⅲ级推荐，B级证据）。
其次应预防认知功能的下降，促进神经功能的恢复：除了在时间窗内进行溶栓治疗，还应在时间窗后进行传统危险因素的控制，脑保护和促进脑组织的重构，如应用单胺类药物选择性5-羟色氨再摄取抑制剂（SSRI）和Rho激酶抑制剂（法舒地尔）等。近年来一些关于SSRI治疗不伴抑郁障碍躯体疾病的研究，对SSRI是否可取代溶栓治疗作为缺血性卒中的另一项选择，具有重要的临床及公共卫生学意义。SSRI在调节脑的可塑性和减少剩余神经细胞神经功能的损害和随之而来的瘫痪方面，具有广泛的应用前景。
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