高血压合并症患者，安全用药手册！

高血压是引起心脑血管疾病的罪魁祸首之一，早期发现并积极治疗，可以大幅降低心脑血管疾病的发生率。每个高血压患者都有各自的特点，在药物选择时需要根据个体差异，选择不同的药物，尤其是伴随的合并症患者，选对了药物才能更好地控制血压。

一、常用5大类降压药

目前，临床上常用的降压药物有5大类，包括ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、 CCB 和利尿剂。

1、ACEI 和 ARB

ACEI 和 ARB具有明确降压作用，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾 病的患者，有充足证据证明可改善预后。

ACEI 和 ARB用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。另外，ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。

ACEI和ARB 类药物这个种类繁多，其中ACEI常用药有卡托普利、依那普利、赖诺普利及雷米普利等，而ARB常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压，但其药代动力学特征和适应证等方面稍有差异。

2、β 受体阻滞剂

β 受体阻滞剂可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者， 可改善预后。另外，β 受体阻滞剂用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状。

β 受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率＜55 次 /分、病态窦房结 综合征、二度或三度房室传导阻滞。另外，急性心肌梗死后早期（24 小时内）应慎用，心力衰竭急性期（气短、端坐呼吸、 不能平卧）不适合应用，应待病情平稳后使用。

3、CCB

CCB最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释片或控释片、 非洛地平缓释片等。 此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老年单纯收缩期 高血压等更适用。

4、利尿剂

噻嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。利尿剂与 ACEI 或 ARB 类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应。痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。

二、高血压合并症患者用药详情

药师应根据患者有无合并症、是否为特殊人群，来评价降压药品种的合理性，进行个体化治疗。

1、高血压合并慢性肾病

高血压肾病的降压药治疗要根据尿蛋白水平、肾功能情况、靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案。在选择药物治疗时，不仅需要使血压达标以降低心血管病和死亡的风险率,同时也应当关注如何改善肾脏预后,延缓肾功能衰竭的发生和发展。

高血压合并慢性肾病患者初始降压治疗应包括 1 种 ACEI 或 ARB。针对于心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用β受体阻滞剂，优先于联用 CCB 类药物。如无禁忌首选推荐药物为卡维地洛。

另外，使用 ACEI/ARB控制血压和尿蛋白效果不理想时，尤其是合并糖尿病及心脑血管病时，建议可联用非甾体醛固酮受体拮抗剂，但应注意对eGFR的评估以及肾功能和血钾的监测。

2、高血压合并心肌梗死

高血压合并心肌梗死患者首选 ACEI / ARB和β 受体阻滞剂小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标加用长效 CCB 或利尿剂（包括螺内酯）。

图：有合并症高血压的治疗方案推荐表

3、高血压合并心绞痛

高血压合并心绞痛患者，可选择 β 受体阻滞剂或 ACEI / ARB 或 CCB，而且可联用。若仍未达标，高血压合并心绞痛可加用利尿剂。

4、高血压合并心力衰竭

高血压合并心力衰竭可小剂量联用 ACEI / ARB和β 受体阻滞剂，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，缓慢加量。若还合并钠水潴留时加用利尿剂，一般选择袢利尿剂，并补钾，可加螺内酯，仍未控制可加 CCB（限氨氯地平、非洛地平）。

5、高血压合并脑卒中

高血压合并脑卒中患者可选择 CCB、ACEI / ARB、利尿剂，未达标者可联合使用。

6、高血压合并糖尿病

高血压合并糖尿病首选ACEI / ARB，未达标者加用CCB 或 利尿剂。

7、高血压合并外周动脉粥样硬化病

高血压合并外周动脉粥样硬化病患者初始选择 CCB、ACEI / ARB、利尿剂或 β 受体阻滞剂 均可，单药未达标可联合用药，同“无合并症高血压药物治疗方案”。但慎用非选择性 β 受体阻滞剂如普萘洛尔。

参考资料

1，高血压肾病诊治中国专家共识组成员, 曾春雨, 赵景宏. 高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022)[J]. 中华高血压杂志, 2022, 30(4):12.

2，国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志,2021,36(03):209-220.

3，高血压患者药物治疗管理路径专家共识