开颅减压治疗单纯疱疹病毒性脑炎1例报告并文献复习

2020-08-14 张艺滨,王建群,陈良鑫 立体定向和功能性神经外科杂志

单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是由单纯疱疹病毒(herpes simple virus,HSV)直接侵犯中枢神经系统所致的重症脑炎;H

单纯疱疹病毒性脑炎(herpes simplex virus encephalitis,HSE)是由单纯疱疹病毒(herpes simple virus,HSV)直接侵犯中枢神经系统所致的重症脑炎;HSV常累及大脑颞叶、岛叶及眶额区,分布不对称,引起脑组织出血性坏死和(或)变态反应性脑损害,具有高致残率、高致死率。重症疱疹病毒脑炎并脑疝形成,行开颅减压手术国内罕见报道。我科收治1例HSE患者,现报道如下。

患者 女,41岁,代诉“突发人事不省2h”于2016年2月19日就诊德化县医院神经内科。体检:体温38.0℃,脉搏128次/min,呼吸24次/min,血压156/88mmHg,SaO2 90%。浅昏迷,双瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,颈软。双肺满布湿性啰音。痛刺激四肢肌力约3级,肌张力正常。病理征未引出,脑膜刺激征阴性,GCS评分8分。

入院查血常规示:白细胞计数23.35×109/L,粒细胞计数20.04×109/L,淋巴细胞计数1.54×109/L,中性粒细胞比例85.80%;降钙素原:2.09ng/ml。凝血功能及血生化大致正常。头颅CT示:右颞叶低密度影(见图1A);胸部CT示:双肺感染(见图2A)。血气分析示:pH 7.346,PCO2 45.0mmHg,PO2 54mmHg,SaO2 86%。初步诊断:重症肺炎;Ⅰ型呼吸衰竭;脑梗死?;颅内感染。

入院后予气管插管术+呼吸机辅助呼吸,“美罗培南+万古霉素”抗感染、营养脑神经等治疗。患者频发口角及四肢抽搐,予咪达唑伦持续泵入。入院后第6h行腰椎穿刺术,测脑脊液压力为150mmHg水柱,脑脊液性状为微黄,浑浊,红细胞计数600×106/L,白细胞计数40×106/L,糖3.5mmol/L,多核比例20%,淋巴细胞比例80%,氯化物120mmol/L。拟诊病毒性脑炎。追问病史,患者5d前有上呼吸道感染病史,当时有发热,在街道诊所口服药物治疗(具体药物不详),1d前有胡言乱语,逐渐意识障碍。

内科予甘露醇脱水降颅压(125ml,q/12h)、阿昔洛韦抗病毒、激素(甲基强的松龙80mg,1次/d)等治疗。入院后第2d早晨,患者突发双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔直径约2mm,右侧瞳孔直径约5mm,对光反射消失。急诊复查头颅CT示:右大脑半球广泛低密度影(右侧大脑中动脉供血区缺血伴脑水肿)(见图1B)。

患者右侧脑疝形成,转入神经外科,于2016年2月22日上午急诊在气管插管静脉复合麻醉下行经左额钻孔颅内压监测传感器(脑实质型)置入术;经左额颞顶瓣标准大骨瓣开颅,右颞极切除术+去骨瓣减压术+气管切开术,开颅前颅内压(intracranial pressure,ICP)为33mmHg,术中见右侧大脑半球脑组织呈鱼肉样,脑组织肿胀、发白,脑沟、脑回增宽,缝皮时ICP波动于15~18mmHg。切除之右颞极脑组织送病理检查。术后第1天行头颈CTA示双侧大脑中动脉走形良好,未见狭窄或堵塞(见图1D);胸部CT示肺部病灶大部分吸收。


结合患者病史、脑脊液检查情况、头脑CT等检查,予调整方案:使用阿昔洛韦每天30mg/Kg即500mg,1次/8h静脉点滴;甲基强的松龙1000mg/d(3d后逐步减量),静脉滴注大剂量人免疫球蛋白20g/d;丙戊酸钠控制癫痫,及其对症支持治疗。术后第2d,患者左侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失;右侧瞳孔直径约4mm,对光反射消失。头眼反射、眼心反射等脑干反射消失。术后第4d凌晨患者ICP上升至37mmHg,双侧瞳孔固定散大,直径约6mm,对光反射消失,自主呼吸微弱。术后第5天夜间,患者ICP上升至50~65mmHg之间,自主呼吸消失。术后第12天,患者死亡。术后ICP波动曲线(见表1)。术后病理报告证实为病毒性脑炎(见图3)。


原始出处:

张艺滨,王建群,陈良鑫,王超英,潘志铭.开颅减压治疗单纯疱疹病毒性脑炎1例报告并文献复习[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2019,32(03):174-177.

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  1. 2020-08-30 12412355m93暂无昵称

    这个手术有意义吗?

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  2. 2020-08-30 123fc1fam04暂无昵称

    学习了

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