银屑病并发克罗恩病

2020-04-15 曹蓉 粟倩雅 董正邦 临床皮肤科杂志

患者男, 53 岁。四肢红斑及鳞屑 3 年余,加重 20 d。 患者3年前无明显诱因双下肢散在红斑,其上覆有鳞屑, 冬重夏轻,无自觉症状,无脓疱、关节肿痛及发热,未出 现过全身皮肤潮红和脱屑等

1 病历摘要

患者男, 53 岁。四肢红斑及鳞屑 3 年余,加重 20 d。 患者3年前无明显诱因双下肢散在红斑,其上覆有鳞屑, 冬重夏轻,无自觉症状,无脓疱、关节肿痛及发热,未出 现过全身皮肤潮红和脱屑等,未予诊治。20 d 前患者无 明显诱因双上肢出现红斑伴鳞屑, 1 周前患者腹泻症 状加重,每日六七次,为黄色稀水样便,量中等,无脓液 和血丝,伴有腹痛,为脐周阵发性隐痛。余无特殊。遂于 2018 年 4 月27 日来我院就诊。病程中饮食、睡眠及精 神可,小便正常,体重减轻(具体不详)。患者既往患克 罗恩病 14 年,口服美沙拉嗪(1 g,每日 4 次)治疗,控制 一般。 体格检查:发育正常,体型瘦长,营养不良,心脏、 肺部及腹部检查均正常。皮肤科检查:四肢散在甲盖至 钱币大红斑,其上覆有层状银白色鳞屑(图 1);躯干皮损少,累及体表面积约 5%,刮蜡、薄膜以及点状出血 现象均阳性。未见脓疱、关节畸形及全身潮红。

皮损组织病理检查:角质层增厚,角化不全,颗粒 层变薄,棘层增厚,表皮突延长,末端较宽,部分与邻 近的表皮突相结合;真皮上部可见淋巴细胞浸润 (图 2A)。

实验室及辅助检查:血常规中红细胞计数 3.47× 1012/L[正常值(4.30~5.80)×1012/L,以下同],血红蛋白 109 g/L (130~175 g/L);血钾 2.90 mmol/L (3.50~5.30 mmol/L),尿素氮 8.0 mmol/L(2.9~7.2 mmol/L);白蛋白 32.3 g/L(40.0~55.0 g/L);二便常规、病毒八项(乙型肝炎 表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎 e 抗原、乙型 肝炎 e 抗体、乙型肝炎核心杭体、艾滋病抗原抗体、丙 型肝炎抗体及梅毒螺旋体特异性抗体)及肿瘤指标(甲 胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原 199、糖类抗原 724、神经 元特异性烯醇化酶、细胞角质蛋白 19 片段、游离前列 腺特异性抗原、总前列腺特异性抗原、游离前列腺特异抗原/总前列腺特异抗原以及胃泌素释放肽前体)均 正常。小肠平扫+增强 CT: ①小肠及结直肠多发阶段性 管壁增厚,部分狭窄可能,符合克罗恩病表现;②腹腔 淋巴结增大等。肠镜示回肠末端多发不规则溃疡 (图 3);回肠末端溃疡组织病理检查:小肠黏膜溃疡表面可 见炎性坏死渗出,其下各层组织内可见淋巴细胞、单 核细胞和浆细胞浸润,可见上皮样肉芽肿(图 2B、 C)。

诊断:银屑病并发克罗恩病。

治疗:予肌内注射甲氨蝶呤(5 mg/周)及口服美沙拉 嗪(1 g,每日 4 次)治疗后,患者无新发皮损,无腹痛及 腹泻等不适,目前仍在治疗及随访中。

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右膝关节以及小腿伸侧散在红斑,其上覆有层状银白色鳞屑 图 1 银屑病并发克罗恩病患者腿部皮损

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A: (腿部)角质层增厚,角化不全,颗粒层变薄,棘层增厚,表皮突延长, 末端较宽,部分与邻近的表皮突相结合;真皮上部可见淋巴细胞浸润(× 50);B、 C: (回肠末端溃疡)小肠黏膜溃疡表面可见炎性坏死渗出,其下 各层组织内可见淋巴细胞、单核细胞和浆细胞浸润,可见上皮样肉芽 肿(B: ×50;C: ×100) 图 2 银屑病并发克罗恩病患者腿部皮损及回肠末端溃疡 组织病理像(HE 染色)

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回肠末端多发不规则溃疡 图 3 银屑病并发克罗恩病患者肠镜检查像

2 讨 论

银屑病是一种免疫介导的多因素共同作用的多 基因遗传性疾病,与遗传因素、环境因素及免疫因素 等有关,外伤、感染、药物、饮酒及吸烟等因素均可诱 发,其确切的发病机制还未阐明。银屑病可并发多种免疫性疾病,如类风湿关节炎及干燥综合征等[1]。本病临 床上典型的皮损表现为鳞屑性红斑或斑块,有刮蜡现 象、薄膜现象以及点状出血现象。克罗恩病是炎症性肠 病的一种,是一类与免疫相关且病因未明的肠道炎症性 疾病,典型的症状为腹痛、腹泻及黏液脓血便,病变多发 生于回盲部。本例患者克罗恩病和银屑病的表现都非常 典型。国外研究表明,克罗恩病患者发生银屑病的风险 会增加,银屑病也会增加克罗恩病的患病风险[2],且同时 患有克罗恩病和银屑病的患者其发病年龄会比单发其 中一种疾病者要早[3]。本例患者银屑病加重后,克罗恩病 症状加重,提示二者之间相关性密切。目前二者的关系仍 在研究中,尚缺乏大样本流行病学调查支持。部分研究表明,二者的共同影响因素为免疫因素,国外已有报道, 即二者具有诸多相同的易感位点,如 JAK2附近的9p24位 点、ZMIZ1 的 10q22 位点、PRDX5 附近的 11q13 位点[4]、 IL-23R[5]、IL-12B[6-7]和TYK2[8]等。Bettelli 等[9]研究发现, IL-23/Th17 免疫反应轴在诸多与自身免疫相关的疾病 中起到重要作用,包括银屑病和克罗恩病[10]。易感人群 在感染及环境等因素的作用下,一些免疫细胞会产生肿 瘤坏死因子(TNF)-α[11],IL-1β,干扰素(IFN)-α及IL-6,从 而促进树突状细胞产生 IL-23[12],它不能够促进原始 T 细胞分化为 Th17 细胞[10],但是能够促进 Th17 细胞的 扩增和存活能力,导致 IL-17 等细胞因子的大量释放, 促进炎性细胞的聚集,导致炎症反应[4]。同时,IL-17 还 能够促进角质形成细胞的活化及增殖[3],促进肠道内成 肌纤维细胞分泌大量的蛋白酶,导致组织损伤[13]。本例 患者 IL 水平明显升高,炎症反应明显。 由于银屑病和克罗恩病联系非常紧密,二者究竟 为同一种疾病在不同系统的表现还是 2 个独立的疾病 还有待进一步的研究。这2种疾病在发病机制上的共同 之处可以为治疗提供一定的思路,Whitlock 等[14]认为 有一些药物可以同时用来治疗这 2种疾病,比如针对TNF 的英夫利西单抗和阿达木单抗、针对IL-23 的优特克单 抗以及针对 IL-17 的苏金单抗[15]等。

参考文献略。

原始出处:

曹蓉,粟倩雅,董正邦,王飞.银屑病并发克罗恩病[J].临床皮肤科杂志,2020,49(02):98-100.

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