LVAD人工心脏：心室辅助装置的手术时机选择（中国共识与ISHLT指南）

左心室辅助装置（LVAD）的手术时机的选择直接影响患者预后。准确把握适当的介入时机，既能避免过早暴露患者于不必要的手术风险，又能防止错过最佳治疗窗口期。本文主要基于2023年中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识，结合国际心肺移植学会（ISHLT）2023年指南，对LVAD患者的手术时机选择进行探讨。

心力衰竭的分级与分期

NYHA心功能分级

NYHA心功能分级是评估心力衰竭患者功能状态的常用工具。根据中国专家共识，LVAD植入术适应证主要为NYHA心功能分级IIIB-IV级患者，尤其是已充分优化药物治疗但仍症状明显，或因症状性低血压、重要脏器低灌注等原因不能耐受神经内分泌拮抗剂类药物治疗者。（图片见评论区）

ACCF/AHA心力衰竭分期

美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）将心力衰竭分为A-D四期：

• A期：具有心力衰竭危险因素，无症状和结构异常

• B期：有心脏结构异常，无症状

• C期：有心脏结构异常伴有症状

• D期：终末期或难治性心力衰竭

D期患者（即终末期心力衰竭）是LVAD的主要候选者，每年约有5-10%的C期患者进展为D期，此类患者一年死亡率高达50%。

INTERMACS分级系统

INTERMACS分级系统是目前国际公认的评估LVAD候选者疾病严重程度和术后风险的重要工具。该系统将终末期心力衰竭患者分为7个级别，由重到轻依次如下图：（图片见评论区）

INTERMACS 1-7级患者均属于ACC分期的D期(终末期/难治性心衰)，但在NYHA分级上有所区分：INTERMACS 1-3级对应NYHA IV级；INTERMACS 4-5级对应间断性NYHA IV级；INTERMACS 6级对应NYHA IIIB级；INTERMACS 7级对应NYHA III级。

图：三种分类方法的大致对应关系

终末期心力衰竭的判断

终末期心力衰竭是LVAD手术的主要适应证。根据2023年中国专家共识，以下特征提示患者已进入终末期心力衰竭状态：

1. 反复住院：12个月内因心力衰竭住院≥2次，年死亡率超过40%

2. 不能耐受GDMT：由于症状性低血压或肾功能进行性恶化等无法耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，年死亡率超过50%

3. 正性肌力药物依赖：住院期间依赖于米力农或多巴酚丁胺等药物，出院后6个月死亡率高达50%

4. 终末器官灌注不足：非低血容量的低灌注所致器官功能障碍

5. 运动能力明显降低：峰值摄氧量（Peak VO₂）<14 ml/（kg·min）的患者年死亡率为25%，<10 ml/（kg·min）者年死亡率高达70%

6. 超声心动图异常：左心室极度扩张（>80mm）、中重度二尖瓣关闭不全或肺动脉高压

7. 血流动力学异常：心脏指数（CI）降低或右心房/肺毛细血管楔压（PCWP）升高

此外，"I-NEED-HELP"评分系统也可帮助识别需要转诊至晚期心衰中心评估LVAD可能性的患者：

• I: IV Inotropes（静脉正性肌力药物依赖）

• N: NYHA/NP（持续NYHA III/IV级症状或NP升高）

• E: End-organ dysfunction（终末器官功能不全）

• E: EF≤35%（射血分数明显降低）

• D: Defibrillator shocks（ICD反复放电）

• H: Hospitalizations（1年内>1次非预期住院）

• E: Edema/Escalating diuretics（利尿剂抵抗）

• L: Low blood pressure（收缩压≤90 mmHg）

• P: Prognostic medication（不能耐受改善预后的药物）

💡 笔者提示：临床实践中，当患者同时出现3项以上"I-NEED-HELP"指标，特别是正性肌力药物依赖、反复住院和药物不耐受时，应考虑LVAD评估。

LVAD手术的最佳时机

基于INTERMACS分级的手术时机

根据中国专家共识和ISHLT指南，LVAD植入的最佳时机与INTERMACS分级密切相关：

1. INTERMACS 1级（严重心原性休克）

• 不建议直接LVAD，应先使用短期机械循环支持（TCS）

• 直接LVAD术后30天死亡率约20%，2年死亡率达50%

• 待患者状态稳定、器官功能改善后再考虑转换为LVAD

2. INTERMACS 2-3级（药物依赖，相对稳定）

• LVAD的最佳候选人，应及时考虑手术

• 2022年胸外科INTERMACS年报显示，近五年LVAD接受者中2-3级患者占65-74%

• 术前应优化容量状态，降低右心衰竭风险

3. INTERMACS 4级（静息状态有症状）

• 合适的LVAD候选者，但需个体化评估

• ROADMAP研究表明此类患者可从LVAD获益

• 考虑因素包括年龄、合并症、社会支持和患者意愿等

4. INTERMACS 5-7级（活动受限但静息无症状）

• 通常不推荐LVAD，除非存在高危因素

• 高危因素包括反复住院、器官功能恶化、药物不耐受等

• 密切随访，关注病情进展

2023年中国专家共识明确提出，INTERMACS分级2-4级为植入LVAD的最佳时机。特别是对于INTERMACS 2-3级患者，延迟手术可能导致器官功能进一步恶化，错过最佳治疗窗口。

血流动力学参数对手术时机的指导

右心导管检查提供的血流动力学参数对LVAD手术时机具有重要指导价值：

1. 右心功能参数

• 右心室收缩功指数(RVSWI) <0.30 mm Hg·L/m²提示右心功能显著受损

• 右房压(RA) ≥15 mm Hg与右心衰竭风险增加相关

• 右房压/肺毛细血管楔压比值(RA/PCWP) ≥0.63预示术后右心衰竭风险增加

• 肺动脉搏动指数(PAPi)低值预示术后右心功能不佳

2. 肺血管阻力参数

• 跨肺压差(TPG) ≥12 mm Hg提示肺血管病变

• 高肺血管阻力增加术后右心衰竭风险

3. 心输出量相关参数

• 心指数(CI) <2.2 L/(min·m²)为心原性休克诊断标准

• 混合静脉血氧饱和度(SvO₂) <55%提示组织灌注不足

中国专家共识强调，术前应将中心静脉压(CVP)控制在15 mmHg以下，以降低LVAD植入术后右心室功能衰竭风险。

心肺运动试验在手术时机判断中的价值

对于INTERMACS分级4-7级的临床症状稳定患者，心肺运动试验(CPET)可帮助评估手术时机：

• 峰值氧耗量(Peak VO₂) <14 ml/(kg·min)或<预测值的50%提示预后不良

• 二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO₂ slope) >36与较差预后相关

• 呼吸交换率(RER) >1.1表明测试可靠性

• 无法完成CPET本身就是预后不良指标

对于无法完成CPET的患者，6分钟步行距离(6MWT) <300m也提示活动重度受限，可作为手术时机参考。

终末期心力衰竭患者管理流程

对于终末期心力衰竭患者，中国专家共识建议按照以下流程管理：

1. 根据INTERMACS分级评估病情严重程度

2. 对于INTERMACS 1级患者，先使用短期MCS，如恢复良好可撤除支持

3. 对于神经系统及终末器官功能恢复但心脏功能未恢复者，根据情况考虑LVAD-DT/BTT/BTC

4. 对于INTERMACS 2-4级患者，可直接考虑移植或LVAD治疗

5. 对于INTERMACS 5-7级患者，如有高危因素可考虑LVAD，否则密切随访

💡 笔者提示：INTERMACS 2-3级是"黄金窗口期"，但不应机械执行。临床决策需结合患者整体情况和临床特点，有些特殊情况如年轻扩张型心肌病患者即使INTERMACS 4级也可考虑早期介入，而高龄多器官功能受损患者即使INTERMACS 3级也需慎重评估。

特殊情况的手术时机考量

瓣膜病患者

对于主动脉瓣关闭不全合并左室扩大（>70mm）和低射血分数（<35%）的患者，外科手术风险增加，且远期死亡率高。根据梅奥诊所的研究，这类患者5年生存率极低。LVAD支持可显著改善血流动力学状态，并有潜在的心肌恢复可能，尤其适合作为"恢复前过渡治疗"(BTR)。

年轻患者的考量

对于年轻患者，考虑到心脏移植的有限供体和约12年的中位生存期，可采用"LVAD先行"策略，延长总体生命周期，并为未来可能出现的新技术（如干细胞治疗、生物心脏等）保留机会。年轻患者也是潜在的心肌恢复候选者，RESTAGE-HF研究显示，在特定的非缺血性心肌病患者中，约40%的患者在LVAD支持后能成功撤泵。

药物依赖患者

静脉正性肌力药物依赖是LVAD介入的重要时机指标。研究表明，依赖多巴酚丁胺或米力农的患者6个月死亡率高达50%，且此类患者对ICD无反应。一旦出现正性肌力药物依赖，尤其在优化治疗后仍无法撤离，应及时考虑LVAD支持。

总结

左心室辅助装置手术时机的选择直接影响治疗效果和患者预后。根据中国专家共识和国际指南，INTERMACS分级2-4级是LVAD植入的最佳时机，特别是2-3级患者应尽早考虑手术。INTERMACS 1级患者应先接受短期机械循环支持后再考虑LVAD；而INTERMACS 5-7级患者通常不推荐LVAD治疗，除非存在特殊高危因素。

手术时机判断应综合考虑血流动力学参数、器官功能状态、运动能力和药物治疗反应等多方面因素。除INTERMACS分级外，"I-NEED-HELP"评分系统、心肺运动试验结果和右心功能评估均对判断手术时机有重要价值。