从NAFLD到肝硬化：NLR在四大慢性肝病中的“全能表现” (下篇)

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中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）作为人体炎症状态的重要指标，因其易于计算，当今已从感染性疾病中超脱，在心脏疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭等重要方面显示出良好的预测价值。近年国内外的研究发现，在慢性肝病中,NRL同样具有重要价值，本文就此加以介绍。

上篇重点阐述了中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）在慢性肝病重症化演变及肝细胞癌（HCC）预后评估中的临床价值；本篇则进一步系统总结NLR在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、酒精性脂肪性肝炎（ALD）及肝硬化等慢性肝病中的评估意义与应用前景。

03 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

非酒精性脂肪肝炎（NASH）和肝纤维化是NAFLD最常见的临床现象，一项系统评价NLR与NAFLD患者NASH和纤维化之间的关联研究，包括13项荟萃分析的结果显示，与无明显NASH或无NASH的NAFLD患者相比，存在NASH的NAFLD患者的NLR水平升高（SMD=0.97，95% CI=0.59-1.39，p<0.001），敏感性和特异性分别为78.16%（95% CI=73.70%-82.04%）和76.93%（95% CI=70.22%-82.50%），与无显著纤维化或无纤维化的NAFLD者相比，有肝纤维化的NAFLD患者的NLR水平升高（SMD=1.59，95% CI=0.76-2.43，p<0.001），敏感性和特异性分别为82.62%（95% CI=70.235%-90.55%）和81.22%（95% CI=75.62%-85.78%）。认为可将NLR方便地整合到临床中，以帮助预测和预防NAFLD者中的NASH和纤维化。

另据一项旨在评估NLR与NAFLD组织学严重程度的潜在关联的回顾性研究，通过231名经肝活检证实的患者，使用脂肪变性、活动性和纤维化评分系统来评估肝活检组织。结果43.3%者表现出晚期炎症活动，25.5%有显著纤维化。

多变量逻辑回归分析显示，NLR与晚期炎症活动（优势比（OR）：0.62，95%CI：0.42-0.94，P=0.025）和显著的纤维化（OR：0.57，95% CI：0.35-0.94，P=0.028）相关。NLR与脂肪变性、小叶炎症和纤维化的程度呈负相关，但与气球样变性的严重程度无关。

多变量调整模型对晚期炎症活动（AUC0.790，95% CI：0.730-0.850）和显著纤维化（AUC0.798，95% CI：0.728-0.868）具有良好的预测能力。认为升高的NLR水平与NAFLD患者的晚期炎症活动和显著纤维化呈负相关，NLR可作为一简单且无创标志，用于识别NAFLD中的高危人群。

04 酒精性脂肪肝炎（ALD）

一项评估NLR和C反应蛋白（CRP）及其与ALD与CHB和CHC患者的肝组织学间的关联研究，通过经肝活检证实的45例CHB患者、38例ALD、19例CHC及35例健康对照者的结果发现，NLR在ALD者中显著高于对照组、CHB和CHC者。

NLR与ALD活动评分呈正相关（r=0.861，p<0.001）；NLR与肝细胞气球样变性（r=0.426，p=0.024）、小叶炎症（r=0.694，p<0.001）、脂肪变性（r=0.498，p=0.007）和纤维化阶段（r=0.892，p<0.001）均相关。多因素分析显示，NLR与肝纤维化和ALD显著相关；而CRP与肝纤维化和ALD无相关性。

05 肝硬化

在肝硬化失代偿期间，全身炎症强度与临床表现、疾病进展和生存率之间存在密切关系。NLR作为一种炎症标志物，可作为预测肝硬化患者并发症和短期死亡率的筛查工具。

据国外发表的一项研究，在100例年龄超过18岁的肝硬化患者中，进行为期一年的NLR动态观察，结果发现CPT C的患者平均NLR最高，为9.28±4.23，其中非生存者为13.25±4.52，而生存者为6.94±1.52。认为NLR和CTP评分呈正相关，在CTP C级患者中，NLR为1个月存活率差的独立预测因子，NLR可作为预后标志物来检测这些患者的失代偿，也可用作预后评估标志，以检测肝硬化患者的失代偿。

另据一项探讨肝纤维化和肝硬化患者的预后的系统评价发现，对NAFLD者，NLR与纤维化阶段和非酒精性脂肪性肝病活动评分（NAS）之间存在显著关联；对CHB患者，NLR 与肝纤维化阶段呈负相关；对CHC患者，NLR 可能与肝纤维化无关联；NLR在肝硬化患者的预后预测方面具有显著意义，NLR未来可能成为评估肝硬化患者预后的有用生物标志物。

另一项旨在评估血液生物标志物作为荟萃分析标志物，在预测患有酒精相关肝硬化急性失代偿患者的医院死亡率方面的预后性能的研究，通过分析411例首次急性失代偿的数据，分为住院期间死亡和存活两个组，结果显示NLR、PLR 和 FIB4 显著有助于预测急性酒精相关性肝硬化失代偿患者的医院死亡率。

还有研究NLR与NPAR【中性粒细胞计数和白蛋白比值，为中性粒细胞百分比×100/白蛋白（g/dL）】和SII【全身炎症指数，为血小板（109/l）/×中性粒细胞（109/l）-淋巴细胞（109/l）比值】联合应用在预测MASLD患者不良预后中的意义，以3970名参与者的生存数据，使用多变量回归分析NPAR、NLR和SII与全因和心脑血管疾病（CVD）死亡率的关联显示，NLR与全因和CVD死亡率间呈正线性相关，而NPAR与SII以及全因和CVD死亡率之间无线性关系。

进一步根据拐点重新分为两组。多变量回归分析显示，NPAR在全因死亡率的HR为1.37；在心血管疾病死亡率的HR为2.03，均存在显著差异，而SII两组之间的死亡风险无显著差异。生存曲线显示，在NPAR拐点以上的MASLD患者，其全因和心血管疾病死亡率均较高。

总之，NLR作为一种能够通过普通的血常规指标检测即可计算而得的简易、无创血清学指标，近年在临床诸多疾病的诊断与治疗评估的得到广泛应用，本文总结了其在某些慢性肝病方面的实用价值。由上可见，虽然NLR在普通与严重肝病中均有出色表现，但囿于各国的作者研究探索尚存在样本较小、特异性不高、可重复性存疑等不足，亟待临床积累更多数据进一步验证与甄别。目前较为公认的意见是将NLR与其它血清学、生化学或影像学指标结合运用，可从不同侧面揭示其内在因素，从而展现出新的价值。

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