从NAFLD到肝硬化：NLR在四大慢性肝病中的“全能表现” (上篇)

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中性粒细胞-淋巴细胞比值（NLR）作为人体炎症状态的重要指标，因其易于计算，当今已从感染性疾病中超脱，在心脏疾病、恶性肿瘤、肾功能衰竭等重要方面显示出良好的预测价值。近年国内外的研究发现，在慢性肝病中,NRL同样具有重要价值，本文就此加以介绍。

01 慢性重型肝炎（CSH）与肝衰竭

HBV感染导致的慢性乙型肝炎（CHB）迄今依然为全球性的公共卫生问题，其中重型肝炎引起的肝衰竭是其严重并发症之一，致死率高达60%～80%。目前临床常用的由CHB演变为CSH的预测模型依赖于多个生化指标，但计算复杂且临床应用受限。

据新近国外的一项研究报道，在需要进行肝移植的CSH患者中，肝移植前运用NLR预测CHB患者肝衰竭的出现情况及预后评估，通过回顾性收集的46例临床资料，23例肝移植后存活者为A组，另23例未存活者为B组。计算NLR的截断值、曲线下面积（AUC）、统计术后并发症，结果发现术前NLR在3.46时，预测移植后死亡率的AUC为0.86，敏感性86.96%，特异性73.91%。

研究表明，在调整终末期肝病-钠（MELD-Na）、肌酐和中性粒细胞计数后，NLR仍然为死亡的独立预测因子（风险比HR=4.1，P= 0.028）。NLR呈上升趋势与术后并发症如神经疾病（P<0.001）、凝血障碍（P= 0.004）和急性肾损伤（P=0.043）的发展显著相关，NLR上升水平与肝衰竭的发生呈正向线性关系。认为NLR用于预测CHB肝衰竭的发生风险简便可靠，有望成为有前景的临床指标，能为CHB演变为肝衰竭前的早期重症情况及时干预提供客观依据。

另据新近我国近10年来的首份关于CSH流调的报道，基于两个慢加急性肝衰竭（ACLF）前瞻性多中心队列，共纳入3970例发生急性失代偿或急性肝损伤的慢性肝病急性加重患者，其中226例为CSH。

通过在1103例非肝硬化住院患者中对炎症标志物进行的回归分析显示，只有NLR与90天无移植死亡率存在独立危险关系（HR为1.66，95%CI：1.09～2.50），NLR可能是反映非肝硬化的CLD患者全身炎症反应的一个重要指标, NLR为住院人群中与90天无移植死亡率唯一独立相关的血细胞炎症指标。

为进一步探索NLR对CSH患者90天无移植死亡率的影响，将患者根据有无感染进行亚组分层分析的结果显示，感染占CSH患者的75.2%，与感染患者相比，NLR与无感染患者的90天无移植死亡率的独立相关性更强（HR 4.96，95%CI：2.48～9.95，P<0.001）。

在CSH无感染患者中量化分析NLR与90天无移植死亡率之间的关系发现，NLR<2.9者的90天生存率显著高于NLR≥2.9组（P<0.001）。认为NLR无论在非肝硬化CLD或CSH患者中，均为90天无移植死亡的独立危险因素。以2.9为NLR的cut-off值，可用于预测无感染的CSH患者的病情恶化，为临床医生提供指导以便及时对患者进行干预。

肝硬化患者入住ICU后有较高的急性肝衰竭（ACLF）和短期死亡风险,ACLF的发病机制中的一个重要因素为全身炎症，NLR是其评估的最简易替代指标。

据一项旨在评估NLR在因急性失代偿住院的肝硬化患者出现ACLF的预测性研究，共有70例中70%为男性，平均年龄为62±6.2岁，82.9%被诊断为ACLF，其住院死亡率高于未被诊断为ACLF的患者（84.5% vs 33.3%，P=0.001）。中位NLR值为11.7±9.5，非存活者中的NLR值高于存活者（12.6±9.8 vs 8.6±7.8）。

在无ACLF者中，NLR预测结局的准确性较差（AUC=0.611），但有ACLF者中准确性较高（AUC=0.776）。肝硬化且NLR值高的患者其胆红素水平更高；CTP评分更高；腹水、凝血和循环衰竭的发病率更高，预后不良，结合CTP评分预测死亡率具有更好的准确性。

02 HCC

研究发现，术前NLR对HCC肝移植有预后判断价值，NLR升高与HCC肝移植术后更差的总生存相关，其中5年生存率在高NLR组为20%~62%，而在低NLR组为62%~84%。多因素分析显示NLR升高为更差的总生存期的独立危险因素，HR分别为1.097~6.10；术前高NLR值预示着HCC肝移植术后更短的无复发生存期，HR分别为1.09~67.00，术前NLR是HCC肝移植术后复发的独立危险因素。

NLR对HCC肝移植也有很好的预测价值，据一项包括2929例患者的肝移植研究以及7902例患者肝切除术后的荟萃分析发现，术前NLR对肝移植术后的复发、无复发生存率和总生存率的预测价值较在肝切除术中更为明确。术前NLR可作为HCC肝移植预后指标之一，不受肿瘤分化差、性别、多发肿瘤、甲胎蛋白、肿瘤大小和乙型肝炎病毒感染等多种因素的影响，NLR增高与血管侵犯及是否符合米兰标准显著相关。

但迄今NLR的最佳临界值尚未形成共识，已报道的临界值最低者为2.66(ROC=0.647)，最高值为5.29(ROC=0.587)。也有荟萃分析发现，当NLR的临界值≥4.0时，对HCC术前NLR的预后价值更为显著。

本篇文章暂时告一段落，下篇将总结中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、酒精性脂肪肝炎（ALD）、肝硬化等慢性肝病中的评估价值，敬请期待……

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