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内镜下可识别胃癌前病变进展的危险特征

2019-3-17 作者:不详   来源:消化科空间 我要评论0
Tags: 胃癌前病变  

2014年《中国早期筛查及内镜诊治共识意见》中指出,上皮内瘤变是与癌发生密切相关的病理变化,是国内外胃癌防治研究的重点。但由于活检病理的局限性,上皮内瘤变诊治问题,特别是低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)常困扰着大多数内镜医师。随着放大内镜结合窄带成像技术(magnifying endoscopy with narrow band imaging,ME-NBI)的普及推广,ME-NBI观察可提高内镜医师对LGIN的危险认识,指导进一步治疗方案的选择,并将早期胃癌(early gastric cancer,EGC)预防策略提前。我中心采用ME-NBI随访策略对47例LGIN转归影响因素进行了前瞻性观察,现总结报道如下。

研究对象

选取2014年9月至2017年9月在我院消化内镜中心首次内镜检查发现胃黏膜可疑病灶,并且活检病理提示LGIN的338例患者进行前瞻性随访观察,排除随访未行ME-NBI检查、可疑未分化EGC及临床资料或随访资料不完整病例,最终收集到47例患者纳入数据分析,其中男29例、女18例,男女比例1.61∶1,年龄36~77岁,平均(58.5±9.7)岁。本研究获得我院伦理委员会批准,入组病例均签署知情同意书。

研究采用了什么方法?

首次内镜发现胃黏膜可疑病灶,包括糜烂、黏膜粗糙、微隆起及浅凹陷等病灶,且首次活检结果提示LGIN者入组,进一步行ME-NBI检查。术前30 min口服二甲基硅油及糜蛋白酶溶液,转动体位10~15 min,内镜头端配带透明帽,依次白光、ME-NBI、靛胭脂染色、放大顺序观察,记录病灶部位、大小、形态、腺管及微血管特点等情况。根据Yao的VS评估标准对可疑病灶进行良恶性鉴别并制定随访计划,ME-NBI下观察到的阴性病例每6~12个月复查1次ME-NBI,阳性者每3~6个月复查1次,均再次活检,至病理提示中度不典型增生或高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN)则进入干预流程(内镜或外科治疗)。随访过程中,幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)阳性者须根除Hp。

分型及标准

1.ME-NBI下腺管分为5型:Ⅰ型,圆点状;Ⅱ型,管状;Ⅲ型,绒毛状;Ⅳ型,不规则;Ⅴ型,消失。

2.ME-NBI下微血管分为3型:Ⅰ型,规则;Ⅱ型,不规则细网状;Ⅲ型,不规则螺旋状。

3.表面不均匀表现评估标准:内镜下病灶表面凹凸不平或颗粒样改变、边缘不规则、染色不均匀,具备以上3项中任2项为阳性表现,整体均匀则为阴性表现,见图1。

4.病理诊断参照世界卫生组织消化系统肿瘤分类2000年标准。



研究获得了哪些结果?

1. 基本情况

入组47例LGIN均为单发病灶,术前无胃外科手术史,Hp阳性9例均予根除。经多次ME-NBI和多次多块活检病理随访观察,其中35例无明显进展(稳定型LGIN组),随访时间12~34个月,平均随访(20.7±6.9)个月,均未行内镜或外科干预;12例病理较前有进展(进展型LGIN组),分别为HGIN 4例、中度不典型增生8例,随访时间3~36个月,平均随访(16.3±11.8)个月。稳定型LGIN组男23例(65.7%)、女12例,<65岁28例(80.0%)、≥65岁7例;进展型LGIN组男女各6例,<65岁7例(58.3%)、≥65岁5例。2组在患者性别构成(P=0.33)和年龄分布(P=0.13)方面,差异均无统计学意义。

2. 首次白光内镜检查结果

稳定型LGIN组病灶位于胃上1/3、中1/3和下1/3者分别为9例、8例、18例(51.4%),进展型LGIN组分别为4例、2例、6例(50.0%),2组在病灶分布上差异无统计学意义(P=0.70)。稳定型LGIN组隆起型6例、平坦/凹陷型29例(82.9%)、5例合并溃疡,进展型LGIN组隆起型2例、平坦/凹陷型10例(83.3%)、无合并溃疡,2组在病灶形态构成上差异无统计学意义(P=0.97)。以活检钳完全张开作为参照对病灶进行测量,稳定型LGIN组病灶<20 mm 25例(71.4%)、≥20 mm 10例,进展型LGIN组分别为4例、8例(66.7%),2组在病灶大小构成上差异有统计学意义(P=0.02)。

3. 首次ME-NBI检查结果

稳定型LGIN组中,3例(8.6%)存在分界线,腺管Ⅳ型,微血管Ⅰ型;32例(91.4%)分界线阴性,腺管Ⅰ~Ⅳ型,微血管Ⅰ~Ⅱ型。进展型LGIN组中,10例(83.3%)分界线阳性,腺管Ⅲ~Ⅳ型,微血管Ⅱ~Ⅲ型;2例分界线阴性,腺管Ⅳ型,微血管Ⅱ型。ME-NBI下阳性表现占比2组间比较,差异有统计学意义(P=0.00)。

4. 首次靛胭脂染色结果

靛胭脂染色后,稳定型LGIN组中12例(34.3%)病灶表面出现阳性表现,进展型LGIN组为9例(75.0%),病灶表面不均匀表现占比2组间比较差异有统计学意义(P=0.01)。

5. 首次ME-NBI下表现阳性的10例进展型LGIN随访结果

2例因高龄、合并重度食管胃静脉曲张等拒绝干预治疗,选择继续随访,2例失访,其余6例均行ESD治疗,术后病理提示深在性囊性胃炎1例、黏膜内癌2例、HGIN 3例,详见表1。典型病例动态随访见图2。





讨论

胃癌在全球范围内具有较高的死亡率,其发生发展是一个多因素、多步骤的过程,胃黏膜不典型增生仅为胃癌发生前一阶段,对此阶段及时有效干预是胃癌防治的重要措施之一。世界卫生组织肿瘤新分类于2000年首次将上皮内瘤变概念引入消化道肿瘤,取代过去的不典型增生、异形增生等术语,新分类根据细胞异型和结构紊乱程度将胃黏膜上皮内瘤变分为LGIN和HGIN。HGIN由于其恶性特征及恶变潜能,已认同其等同于EGC须进行干预。至于LGIN,部分学者认为其大多数可发生逆转,仅有少数患者向前进展,对这一部分病例一般以药物治疗结合内镜随访为主。但由于内镜活检病理组织取材问题,包埋、切片、染色等多个人为操作因素的影响,临床上不乏有内镜切除标本与活检病理诊断存在差异的现象,直接影响了患者的预后,因此对LGIN进行内镜随访及分析其转归的影响因素研究至关重要。

国内外多项研究深入了解了LGIN的临床内镜特点,提出LGIN可部分转变为HGIN或EGC,甚至进展期胃癌。吴蓓等对346例LGIN进行了回顾性分析,发现LGIN病例轻度癌变率为0.45%,轻到中度癌变率为10.5%,中度癌变率为14.3%,认为LGIN存在一定的恶变潜力。Won等的研究表明,对于LGIN,直径>15 mm的进展概率是≤15 mm的2.8倍,凹陷病变的进展概率是无凹陷病变的2.7倍,以上两者同时存在是进展的高危标志。Park等则认为,病变表面结节多见于稳定的上皮内瘤变病例,而大小和形态的变化更多见于进展型LGIN病例。但上述研究多为回顾性分析,缺乏对LGIN规律的随访,并且没有利用放大内镜进行观察的随访策略。本研究通过比较分析发现,稳定型LGIN病灶大小以<20 mm为主,进展型多超过20 mm,表面不均匀表现更多见于进展型LGIN组,研究结果大致与前人结果一致。另外病变镜下形态特征两组无统计学差异,可能和病例样本数少有关,并且对病灶整体形态学的分类存在一定的主观认识。

相较于食管及结肠黏膜,胃黏膜常受慢性炎症(如Hp感染)、肠化、萎缩等因素的影响呈多样化表现。加上既往关于LGIN转归的研究大多是根据活检的组织学病理特点进行的前瞻性分析,而准确的活检难以把握,局部活检不能代表病灶整体情况,难以真实地对病灶动态变化进行随访。目前已有多项研究表明ME-NBI对EGC具有良好的诊断价值,特别对分化型EGC诊断的敏感度、特异度均较高。如果将ME-NBI应用于LGIN病例的随访诊断,动态观察病灶整体情况,可能提供更为详细的资料以分析其转归,减少因内镜活检导致漏诊误诊问题,将早期胃癌的预防策略提前。本研究中进展型LGIN活检准确率低,而首次放大检查有83.3%(10/12)的病例镜下表现为可疑EGC,予ME-NBI监测随访并及时进行干预,为患者争取了良好的预后。

对LGIN进行ME-NBI随访过程中,我们的体会是:

(1)整体白光内镜观察是发现病变的基础,直径≥20 mm,表面不均匀(颗粒感或凹凸不平)表现提示病灶具有恶化潜能,因此此类病灶需加强随访;

(2)Hp感染影响胃黏膜的微结构和微血管内镜观察,将Hp根除后观察更为明确,并且分化型癌中微血管的异形性表现比微结构的异型性更为明显;

(3)凹陷型病灶中凹陷改变可能是由活检造成的,放大观察常受到活检的影响,病变中央凹陷部分腺管是在肿瘤基础上的表面增生腺管,往往类似肉芽样改变,而周边无凹陷部位为未活检区域,可观察到真实的肿瘤腺管及微血管改变;

(4)进展型LGIN大多是由于活检问题导致的误诊,对于LGIN临床诊治,ME-NBI检查优于活检,因此ME-NBI检查阳性表现者内镜医师可予考虑内镜干预。

综上所述,采用ME-NBI随访观察对LGIN诊治具有重要的指导意义,病灶大小≥20 mm、表面不均匀表现及ME-NBI下阳性表现为影响LGIN转归的危险因素,因此建议出现高危因素的LGIN患者除进行药物治疗外,还需接受规律的放大内镜随访及监测。



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