由病例入手谈谈颈段早期食管癌内镜诊治
2019-09-22 南方医院消化科青海涛大夫 南方医院消化科青海涛大夫
患者女性，66岁，福建莆田人（食管癌高发地区），体检胃镜检查提示食管早期癌。病灶位于颈段食管，距离门齿16~20cm。入院后行增强CT未见异常，放大内镜、EUS考虑早期癌，内镜下ESD顺利切除病灶，考虑病灶紧邻食管入口，空间狭小，手术视野较差，万一并发穿孔夹闭后金属夹可能刺激入口导致明显不适。为求安全有效的切除病灶，术前经过充分评估，制定了采用隧道法切除病灶的手术方案，手术耗时约1小时。术后观察3
食管癌多发于胸段，颈段较为少见，对于该处进展期癌外科创伤大，一般采用放化疗为主，而内镜下治疗虽然微创，对于早期癌治疗亦可达到相当于外科治疗的效果，但该处操作难度大、风险高，万一并发穿孔处理起来非常麻烦。 最近南方医院青海涛教授团队成功通过内镜下剥离术切除了一例颈段食管早期癌。
患者女性，66岁，福建莆田人（食管癌高发地区），体检胃镜检查提示食管早期癌。病灶位于颈段食管，距离门齿16~20cm。入院后行增强CT未见异常，放大内镜、EUS考虑早期癌，内镜下ESD顺利切除病灶，考虑病灶紧邻食管入口，空间狭小，手术视野较差，万一并发穿孔夹闭后金属夹可能刺激入口导致明显不适。为求安全有效的切除病灶，术前经过充分评估，制定了采用隧道法切除病灶的手术方案，手术耗时约1小时。术后观察3天患者无明显不适后带药出院。考虑病灶紧邻食管入口，本身该处管腔较为狭小，创面深大，给予口服激素预防狭窄。
其中部分放大染色内镜如下
手术部分图片如下
术后病理考虑早期癌，切缘阴性
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我国食管癌的现状
食管癌(esophageal cancer, EC) 是起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是临床常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内食管癌的发病率在恶性肿瘤中居第8位，死亡率为第6 位。我国是食管癌最高发的国家之一，2012年，全球的食管癌患者，有一半是中国人。 每年食管癌新发病例超过22万例，死亡约20万例。颈段食管癌仅占食管癌的2%~10%，诊断时一般为中晚期，5年生存率仅30%。
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颈段食管癌的手术治疗
存在难度
目前，超过90%的食管癌患者确诊时已进展至中晚期，生活质量低，总体5 年生存率不足20%。食管癌的治疗首选手术治疗，对于晚期或局部晚期患者，以放疗、化疗为主。上段食管癌大部分患者不适合手术治疗，原因如下：第一，手术切除以后，难以保证足够的切缘；第二，上段食管癌周围前面是气管，太大的肿瘤如果侵犯气管就不好做手术，大部分上段食管癌采用放射治疗或者放射结合化疗。对于颈部食管癌由于颈段食管长度仅有5cm，缘紧邻咽喉、气管、甲状腺，如果切除过多将影响喉气管和食管入口，如果采用手术治疗要求较高，它必须切除食管癌上方3到5厘米，上切缘往往达不到根治的要求，术后容易导致局部复发。上切缘紧邻咽喉，或进行半喉切除、全喉切除，造成患者失去发音功能。如果这样的患者选择手术治疗以后，生活质量很差，因此放化疗成为颈段食管癌首选手术。研究结果表明，手术效果与放疗或化疗效果相近，且对生活质量影响较小，多数患者会选择根治性放疗或化疗，但如果患者病情复发，只能通过手术拯救生命。
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早期食管癌内镜治疗
逐步成为趋势
在过去的15年中，治疗方案发生了转变；从手术到内镜治疗早期食管癌变患者。内镜治疗的基本原理是基于以下事实：当瘤形成局限于食管的黏膜层时，淋巴结转移的风险非常小。当侵入黏膜下层时，由于淋巴管和较大的血管位于下黏膜下层，淋巴结转移的风险逐渐增加。研究表明，早期食管癌由经验丰富的医生进行内镜治疗是安全的，经内镜下微创治疗即可根治，取得与外科手术相当的疗效，且具有创伤小痛苦少、恢复快的优势，并发症发生率低，长期生存率高（84％）。内镜下切除术（ER）可以保留食管，并显著降低与手术食管切除相关的发病率和死亡率风险。
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发生食管癌的高危因素
对于食管癌来说，饮酒和吸烟是诱发食管癌的两个危险因素。经常进食霉变的食物，饮食结构的单一、营养素的缺乏，也是诱发食管癌的高危因素，平常有烫食习惯的人，罹患食管癌也会增加。口腔卫生因素也参与其中，对我国食管癌高发区人群的调查发现，多数居民口腔卫生差，易发生龋齿或缺齿，口腔内细菌滋生，亚硝胺类物质含量较高，增加罹患食管鳞癌的风险。此外，口腔卫生不良可与萎缩性胃炎协同作用，增加食管鳞癌的发生风险。另外，我国食管癌高发区存在明显的家族聚集现象，可能与患者具有共同的遗传背景有关，也可能是由患者及其家属共同暴露于特定的环境因素所致。
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食管癌的早期发现不易
食管癌是一种隐匿而凶险的疾病。早期根本没有什么特别的症状，症状多不典型，易被忽视，常被当成胃肠不适而失去了及时发现的机会，大多数病人都是因为感觉吞咽困难去就诊，一确诊往往发现肿瘤已经大到压迫挤占食管，那时候便已是晚期。在食管癌高发区，食管癌普查和早诊早治工作已初见成效。在非高发区，开展大规模人群普查并不符合我国国情，提高各级医疗机构肿瘤机会性筛查的检出率是现阶段较为可行的策略。根据我国国情、食管癌危险因素及流行病学特征，符合下列第（1）条和（2）～（6）条中任一条者应列为食管癌高危人群，建议作为筛查对象：（1）年龄超过40岁；（2）来自食管癌高发区；（3）有上消化道症状；（4）有食管癌家族史；（5）患有食管癌前疾病或癌前病变者；（6）具有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。
部分早期食管癌患者的症状“六感”，依次为哽咽感，烧灼感，针剌感，摩擦感，停滞感，异物感。但症状一般很轻微，不妨碍进食，可自行消退。高危地区、高危人群如出现上述症状，需要重视，及时进行内镜检查。内镜和活检病理检查是目前诊断早期食管癌的金标准。 该方法已成为检查上消化道疾病（食管癌、胃癌等）常规的临床诊断、术后随访、疗效观察的最可靠方法。在早期食管癌中，内窥镜的检出率可达85%以上。
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颈段食管癌的早期诊治
医患双方共同努力
总的来说，虽然早期诊断食管癌尤其是颈段食管癌存在一定困难，但因其危害大、严重影响生活质量。早期诊断需要患者自身提高警惕性，在症状出现的早期引起重视，及时就医，同时尽量选择麻醉胃镜检查更好的配合医师更好地观察颈段食管。临床及内镜医师要提高意识，对于高危、可疑人群及时建议其进行内镜检查。虽然食管癌好发于胸段，但对食管入口颈段食管亦要仔细观察到位，充分地观察该处黏膜情况。如进镜时受检者咽反射强烈，观察颈段食管内腔较为困难，在退镜至此处时，嘱受检者屏气数秒，可使颈段食管良好扩张，便于观察。早期发现食管癌，使得内镜下微创手术得以实现，在挽救患者生命的同时可最大程度地改善患者的生活质量。
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