OCC 2020|施仲伟教授:冠心病一级预防的新思考

2020-06-05 林怡婷(实习) 健康界

OCC 2020,来自上海交通大学医学系附属瑞金医院心脏科的心血管病专家施仲伟教授进行了题为“新证据,新指南,再谈冠心病一级预防新思考”的报告。

冠心病(CHD)是目前严重危胁人类健康及生命安全的主要疾病之一。据《中国心血管病报告 2018》,心血管疾病(CVD)死亡占城乡居民总死亡原因的首位,高于肿瘤及其他疾病。国外众多流行病学研究显示合理控制心血管疾病危险因素和健康行为的人群心血管事件的发病率较低。基于此美国心脏协会(AHA)在2010年对心血管健康行为和因素进行了定义,并且制定了战略目标。我国卫生部早在2008年亦提出“健康中国2020战略”。健全预防心血管危险的“框架”,以期达到对早发冠心病早期一级预防,并为其提供个体化和更加积极的防治策略,加速实施“健康中国2020战略”。

2020年5月30日,OCC 2020云上东方心脏会血栓相关病论坛上,来自上海交通大学医学系附属瑞金医院心脏科的心血管病专家施仲伟教授进行了题为“新证据,新指南,再谈冠心病一级预防新思考”的报告。

2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南

会议上,施仲伟教授首先提到了2019年在第68届美国心脏病学会科学年会(ACC 2019)发布的《ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》。2019年发布的指南对于冠心病一级预防的主要方法手段可以归纳为“ABCs”:A指的是“评估危险因素”,B指的是“血压管理”,C指的是“胆固醇管理、戒烟”,D指的是“饮食管理”,E指的是“适度运动”。 新指南强调健康的生活方式改变是预防心脏病的基石,同时也将生活方式干预作为冠心病一级预防的核心内容。健康的生活方式包括:健康饮食(进食更多的蔬菜,水果,豆类)、定期锻炼(专家建议每周至少进行150分钟的中等强度运动)、保持健康的体重、不吸烟也不吸入二手烟(心脏病死亡人数的1/3归因于吸烟或接触二手烟)。

然而,施仲伟教授强调,根据我国预防医学的调查,目前能够做到冠心病一级预防所需的健康生活方式,在我国人口总数中仅占2%-4%,这是一个极低的比例。

阿司匹林心血管疾病以及预防的循证历程

冠心病的一级预防除了生活方式的干预,最重要的一步就是药物干预。对于心脏病发作、卒中、心脏直视手术或放置支架以开通阻塞动脉的患者来说,阿司匹林可以挽救患者的生命。但是在健康人中常规使用阿司匹林来预防心脏病发作和卒中并没有那么明确的效益。施仲伟教授特别提到“阿司匹林预防心血管病是一把双刃剑”,不少研究表示,使用阿司匹林将为导致胃肠道出血与感染,因此阿司匹林一级预防并非人人皆宜。基于这些证据,施仲伟教授说到使用阿司匹林预防性用药必须评估风险与获益,获益是评估心血管事件发生率,风险则是评估胃肠道出血发生率。因此,使用阿司匹林预防心血管病发生必须挑选病人,而我国的心血管病一级预防指南中,推荐将阿司匹林用于10年风险>=10%的人群,不建议阿司匹林常规用于病人的一级预防,这也与2019新指南的基本思想相符。

然而阿司匹林是否作为一级预防的药物,在各国指南及临床试验中都有不同的结果。2018年一项临床试验研究(ARRIVE),该研究纳入心血管病风险低危人群,结果显示实际10年动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险阿司匹林组8.43%,安慰剂组8.80%,其整体心血管风险都处于较低水平,患者心血管风险水平远远低于研究初始设置的预期值17.3%。因此,认为阿司匹林并不能用于心血管病风险低危人群的预防性用药。

而另一项临床试验研究(ASCEND),纳入无明显心血管疾病的糖尿病患者,使用阿司匹林可以很好的预防严重血管事件,但是会引起大出血事件;阿司匹林的绝对获益一定程度上被出血危害抵消了。但是基于这个结果,欧美新指南推荐阿司匹林用于高危糖尿病患者的心血管病一级预防,证据级别由C级升到A级。

图2: 欧美新指南阿司匹林相关推荐

而临床试验研究(ASPREE),旨在观察全球数百万为保持健康而服用( 100毫克)小剂量阿司匹林的老年人是否从中受益,然而研究结果显示,天服用阿司匹林并不能延长无残疾的寿命,也不能显著降低受试者首次心脏病发作或中风风险,安慰剂组和阿司匹林组显示结果差别不大。

这三个试验,对是否使用阿司匹林进行心血管病一级预防产生了深远影响,其中两个试验并未取得阳性结果,仅有一个阳性试验结果(ASCEND)是基于糖尿病患者所得到的结果。基于这三项研究结果,施仲伟教授强调阿司匹林用药还需谨慎,同时面对不同危险程度的患者,用药策略应该因人而异。

我国心血管病预防措施还需进一步完善

近几十年来,美国心脑血管疾病死亡率持续下降,自1955年到2010年一共下降79%左右,施仲伟幽默的说道,这一趋势犹如“一路狂奔下坡”。然而,中国心脑血管病的死亡率趋势却正好相反,自2005年起,我国居民急性心肌梗死死亡率不断走高,呈现快速上升趋势,农村尤甚。

施仲伟教授提到,美国冠心病死亡率下降主要归因于预防与治疗。相比之下,中国人群血管病危险因素则表现出控制不力,血脂异常、超重、高血压、代谢综合征、肥胖以及糖尿病人群比例都在不断上升,各项冠心病危险因素都未得到良好的控制。

图4: 美国冠心病预防主要措施

在这种情况下,我国冠心病一级预防难度相对较高,同时根据风险统计,中国成人10年心血管死亡风险位居全球最高位。各项数据都说明:中国并未很好地做到心血管一级预防,因此,中国专家根据我国国情制定了《阿司匹林心血管病一级预防中国专家共识》,共识主要内容为:(1)选择中高危人群:底线是10年主要心血管事件风险>=10%;(2)评估出血风险:高出血风险者不推荐阿司匹林一级预防;(3)70岁以上老年人一般不推荐阿司匹林一级预防;(4)40~70岁成人,10年预期风险≥10%,且经积极治疗干预后仍然有>=3个主要危险因素控制不佳或难于改变,可考虑服用阿司匹林(75~100 mg/d)降低缺血性心血管病风险。

报告的最后,施仲伟教授再一次强调了我国目前心血管病预防的现况,呼吁国人应该关注心血管病的危险程度,积极预防相关疾病的发生。



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