问诊分析：多发结节太难了！手术做了，消融也做了，仍有结节无数！已经向我第七次咨询，我们该怎么办？

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前言：

肺结节的患者太多了、结友太难了、医生也难！今天分享的这位结节说是已经第七次向我问诊咨询，右侧做过手术，左侧做过消融，现在复查仍有无数的肺结节，绝大部分都是肺癌（范畴）！到底后续该怎么办？大家觉得能有什么措施可采取？

病史信息：

患者2021年时做了右上叶的肺段切除，2024年11月做了左上叶的消融手术。现在双肺仍多发结节，咨询有无进展以及消融效果如何，后续随访还是采取什么措施。

影像展示与分析：

先来看2025年8月时相对较明显的几处：

左上叶胸膜下纯磨玻璃结节，轮廓与边界清，贴着胸膜，未见明显实性成分。

右肺纯磨玻璃结节，轮廓与边界清。

右上叶混合密度偏实性结节，轮廓与边界清，密度较高，但位置深，且在残肺，再手术得切除右上叶。

左上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清，有浅分叶。

右下叶磨玻璃结节，略含偏实性成分，轮廓与边界清。

再看2026年3月复查的影像：

病灶1：右肺略显松散，密度稍增高、偏长条磨玻璃影，少许纤维增生或者肺泡上皮增生可能。

病灶2：左肺尖靠近，纵隔面微小磨玻璃结节，类似于四边形，但是轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性较大

病灶3：左肺尖胸膜下磨玻璃密度结节，病灶内部密度略显不均，没有实性成分，中间的密度稍低于外围一圈。整体轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大。

病灶4：左肺上叶位置比较中间、微小磨玻璃密度结节，轮廓与边界较为清楚，不典型增生可能性大。

病灶5：右肺胸膜下密度偏高，微小结节，轮廓较为清楚，少许慢性炎伴肺泡上皮增生可能；

病灶6：右肺毛玻璃密度结节，轮廓清楚，微小血管贴边走行。考虑废话，上皮增生可能性较大。

病灶7：左肺上叶毛玻璃密度结节，有微小血管贴边以及少许点状略偏高密度，轮廓与边界清楚，考虑不典型增生可能性较大。

病灶8：右上叶残肺混合密度偏实性结节，轮廓与边界清楚，考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌。

病灶9：左肺上叶曾经消融过的区域，长条状疤痕以及疤痕边缘磨玻璃密度成分，整体轮廓也较为清楚，部分瘤肺边界稍不清。到底是纤维增生，还是原来膜玻璃密度的早期肺癌复发，目前难以判定。

病灶10：左肺上叶胸膜下密度比较低的磨玻璃结节，轮廓与边界清楚。考虑肺泡上皮增生可能性较大。

病灶11：左肺上叶点状实性微小结节，感觉像纤维增殖灶；

病灶12-13：左肺上叶胸膜下密度很低的磨玻璃结节，但是轮廓同样清楚，其中有一处还有微小血管贴边和进入。考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶14：右肺纯磨玻璃密度结节，轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生或者不典型增生。

病灶15：右肺前侧胸膜下微小结节，少许慢性炎或者肺泡上皮增生。

病灶16：右肺上叶尖后段纯膜玻璃明度结节，整体轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生或者不典型增生。

病灶17-18：左肺上叶尖后段淡膜玻璃密度结节，整体轮廓较为清楚，考虑肺泡上皮增生可能大。

病灶19：左肺上叶混合密度结节，贴胸膜近，有点状实性密度，部分区域轮廓与边界清楚，靠右前侧密度变化略有移行，原位癌或者微浸润性腺癌可能性较大。

病灶20：右肺下叶磨玻璃微小结节，密度不是很纯，但是说不上纵隔窗可见的实性成分，考虑不典型增生可能性较大。

病灶21：左肺上叶贴近斜裂的地方，微小而且密度很淡的磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶22：右肺下叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶23：左肺下叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶24：左肺胸膜下磨玻璃密度结节，密度稍显不均，整体缺乏膨胀感，不典型增生或者少许慢性炎。

病灶25：左肺下叶胸膜下淡而偏散的磨玻璃阴影，整体轮廓仍然较为清楚。考虑肺泡上皮增生或者间质少许炎症。

病灶26：右肺下叶磨玻璃密度结节伴有小空泡征，表面略显毛糙，整体轮廓较为清楚。考虑不典型增生或者原位癌可能。

病灶27：左肺下叶近斜裂实性微小结节，边缘略显模糊，感觉像肺内淋巴结或者纤维增殖灶可能性大。

病灶28：右肺底胸膜下略显散且微小磨玻璃结节，少许肺泡上皮增生或者慢性炎。

病灶29：左下叶微小磨玻璃结节，整体轮廓与边界清楚，考虑不典型增生或者原位癌可能性大。

病灶30：右肺下叶血管旁微小淡毛玻璃结节，考虑少许肺泡上皮增生可能性大。

病灶31：左肺底磨玻璃略偏高密度的结节，轮廓与边界清楚，原位癌可能性较大。

病灶32：左肺的微小磨玻璃结节伴小空泡征，轮廓清楚，边缘稍显毛糙，考虑不典型增生可能性较大

我的意见：

两肺结节太多了，黄色的考虑肺泡上皮增生；橘色的考虑不典型增生可能性大；绿色的考虑良性的；蓝色的这个是消融过的区域，边上好像磨玻璃成分比较明显，但是仍然说不上肯定是复发，况且就算有复发这么多病灶，再手术好像也不太恰当，所以再看看；紫红色的考虑原位癌或不典型增生可能性较大；红色的是主病灶，整体密度偏高，不过较之前的说不上显著进展。反正病灶这么多，不管何种办法都没有办法彻底解决，能随访就再随访一下。等到哪个风险明显增加了，再来考虑再消融或者立体定向放疗或者如何处理。意见供参考！

感悟：

太难了！现在多发磨玻璃结节为表现的多原发早早期肺癌非常非常常见。像今天这种几十处，甚至上百处的也并不罕见。机体既然能够长七、八处，十几处、在致病因素不明确的情况下，我一直认为必然在随访当中会出现更多新的病灶。所以回头看很可能之前发现磨玻璃结节考虑肿瘤范畴就予以手术切除的许多病例都存在着过于积极手术的问题。现在已经有越来越多的病例在此前手术过后续随访当中又有新的病灶出现。这是一个令人沮丧、无奈，又非常困惑的事情。到底怎么会这样？到底该不该干预？到底怎样来选择恰当的干预时机以及干预措施？手术或者消融以后，后续的随访以及观察处理该怎么来统筹协调？肺癌的局部治疗手段。目前来讲，最主要就是三类：手术、消融、立体定向放疗。对于早早期肺癌来讲，外科切除当然是干净利落，而且是能够根治的手段，但是病灶太多的情况下，手术就没有办法做到肺功能的维护与病灶的去除两者之间的平衡。消融虽然比手术能够更好的维护肺功能，但一是多达几十处的消融似乎也非易事；二是病灶毕竟仍在里面，能不能够完全灭活，目前还没有很好的手段来进行检测或者确认；三是肺内到处消融形成疤痕，严重影响疤痕临近结构新增结节的观察以及疤痕区域有没有肿瘤复发的评估。立体定向放疗，对于像这种多达几十处的结节分布于两肺五个叶的，显然也不行。内科的化疗靶向治疗以及中医中药等治疗，针对于这种早早期肺癌来说，即便控制得了一时，难道能够控制得了一世吗？因为我也实在不知道能有什么办法来对待这类多达几十处病灶的肺结节。退而求其次，从风险高低以及随访对比有没有显著进展，主病灶有没达到不处理有可能会转移或者影响整体预后的方面来考虑，尽量延长随访观察的时间。真到了不得不处理的时候，也应该考虑以最小的创伤解决最主要的问题。还要在不同的时间段，选择合适的干预时机，权衡、评估、综合运用手术、消融以及立体定向放疗这几种手段来控制疾病的风险。多发结节的处理一定要与孤立性结节的处理区别对待；年轻肺结节患者的处理相对更加要保守一点，因为他们在后续随访中再检查新的病灶的概率相对较年长的更大一些。没有绝对的非常标准的指南或者共识可以参考，立足于患者的疾病控制与机体功能维护并举，尽量平衡两者的关系。许多情况下随反射无奈之举，也是合理之措施！