Am J Neuroradiol：血流导向装置治疗破裂颅内动脉瘤的价值
2018-10-25 杨中华 脑血管病及重症文献导读
血流导向装置越来越多地用于各种颅内动脉瘤，特别是传统外科手术或血管内治疗困难的复杂病例。弹簧圈或夹闭血泡样动脉瘤极具挑战性，因为动脉瘤壁薄、易破裂、瘤颈难以确认，手术中动脉瘤再破裂率不容忽视。
血流导向装置越来越多地用于各种颅内动脉瘤，特别是传统外科手术或血管内治疗困难的复杂病例。弹簧圈或夹闭血泡样动脉瘤极具挑战性，因为动脉瘤壁薄、易破裂、瘤颈难以确认，手术中动脉瘤再破裂率不容忽视。同样，夹层/梭形动脉瘤往往没有真实瘤颈，几乎不可能进行弹簧圈栓塞和动脉瘤夹闭。另外，弹簧圈栓塞宽径和宽径分叉处动脉瘤时往往需要辅助装置，因为弹簧圈团不稳定（instability of the coil mass）。
血流导向装置工作原理是导向血流使血流离开动脉瘤，促进动脉瘤内血栓形成，对复发动脉瘤起到治疗作用。越来越多的证据确认了血流导向装置治疗未破裂动脉瘤的有效性和安全性，因此有人扩大了血流导向装置的适应症，甚至扩大到了急性破裂颅内动脉瘤。
血流导向装置用于进行SAH时往往关注2个问题：1.抗血小板药物（负荷量和维持剂量）可能会增加出血的并发症，特别是需要外科手术时（脑室造口或减压颅骨切除术）；2.动脉瘤再出血的预防。
2018年9月来自意大利的F. Cagnazzo等在AJNR上发表了系统性综述和meta分析，目的在于分析破裂颅内动脉瘤采用血流导向装置治疗后的预后。
共20项研究，223例采用血流导向装置治疗的急性破裂颅内动脉瘤患者。动脉瘤血管造影立即闭塞率为32%（29/86; 95% CI, 15.4% – 48%; I2 = 79.6%），动脉瘤长期完全/近全闭塞率为88.9%（(162/189; 95% CI, 84% – 93.5%; I2 = 20.9%）（放射学随访平均时间为9.6个月）。治疗相关并发症发生率为17.8%（42/223; 95% CI, 11% – 24%; I2 =52.6%）。后循环动脉瘤的并发症更高（16/72 = 27%; 95% CI, 14% – 40%; I2 = 66% versus 18/149 = 11.7%; 95% CI, 7% – 16%; I2 = 0%) (P = 0.004），多支架比单支架并发症更高（(14/52 =26%; 95% CI, 14% – 45%; I2 =59% versus 20/141 = 10%; 95% CI, 5% – 15%; I2 = 0%) (P= 0.004）（译者注：这个数据有错误）。治疗后动脉瘤再破裂率为4%（5/223; 95% CI, 1.8% – 7%; I2 = 0%），前72h更高。
最终作者认为采用血流导向装置治疗破裂颅内动脉瘤的长期血管造影闭塞率较高，动脉瘤再破裂风险较低。不过，治疗相关并发症发生率为18%。当无法采用弹簧圈或显微外科手术治疗动脉瘤时，采用血流导向装置（最小数量的支架）是前循环破裂动脉瘤的有效治疗方法。鉴于并发症发生率为27%，仅当不能采取其他治疗方案时才可以考虑使用血流导向装置治疗后循环破裂动脉瘤。
原始出处：Cagnazzo F1, di Carlo DT2, Cappucci M, et al. Acutely Ruptured Intracranial Aneurysms Treated with Flow-Diverter Stents: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2018 Sep;39(9):1669-1675.
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